东莞市安全监管局于2017年10月4日下午通过电话通知形式向寮步镇转办一宗造成1人死亡的事故信访案件，并要求迅速了解。接到事故报告后，镇安全生产分管领导高度重视，立即做出指示，要求相关部门要及时做好事故的善后处置工作，依法开展事故调查。经调查了解，该事故的基本情况为：2017年9月30日上午，位于东莞市寮步镇悦莱花园酒店内的东莞市弛盈健身有限公司经营的游泳池内发生一起溺水事故，事故造成1人死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经东莞市人民政府批准，由寮步镇人民政府牵头，组织寮步镇安监分局、寮步镇公安分局、寮步镇纪检监察室、寮步镇总工会、寮步镇宣传教育文体局、寮步镇卫计局、寮步镇法制办和寮步镇安委办，于2017年10月9日成立了寮步镇“9·30”一般溺水事故调查组，依法开展事故调查工作。同时也邀请了东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，寮步镇“9·30”一般溺水事故是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、相关单位基本情况

（一）事故发生单位情况。

发生事故的单位是东莞市弛盈健身有限公司（以下简称“弛盈公司”），位于东莞市寮步镇富竹山村香市路悦莱花园酒店一楼102室，持有工商营业执照，统一社会信用代码：91441900MA4UUD22XH，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王贵良，注册资本：人民币壹拾万元，成立日期：2016年9月5日，营业期限：长期，经营范围：健身室、游泳馆。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2016年8月28日，东莞市悦莱花园酒店有限公司与弛盈公司签订租赁合同，将游泳池、网球场，健身房以及现有配套设施出租给弛盈公司经营，租赁期限为2016年7月1日至2026年6月30日。在2017年7月至9月期间，驰盈公司曾多次到寮步镇宣传教育文体局咨询或提交《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》办理资料，但由于其人员变动频繁，经寮步镇宣传教育文体局多次指导，但除提交了《东莞市游泳场所安全开放承诺书》外，仍未完成游泳池整改及提交完备的申请资料。至今，该公司仍未取得《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》。

（二）事故关联单位基本情况。

东莞市悦莱花园酒店有限公司（以下简称“悦莱酒店”）位于东莞市寮步镇香市路8号，持有工商营业执照，统一社会信用代码：91441900751059388K，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：刘任淦，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2003年5月30日，营业期限：长期，经营范围：旅业，餐饮服务，卡拉OK歌舞厅，棋牌室，健身室，游泳池，沐足。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。东莞市悦莱花园酒店有限公司游泳池持有《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》，证号为（寮步）体危许证字[2013]第02号，经营类型为：高危险性体育项目经营，许可项目为：游泳，有效期：自2013年7月11日至2017年7月10日。2016年8月28日，东莞市悦莱花园酒店有限公司与弛盈公司签订租赁合同，将游泳池、网球场，健身房以及现有配套设施出租给弛盈公司经营，租赁期限为2016年7月1日至2026年6月30日。东莞市悦莱花园酒店有限公司自将游泳池出租给弛盈公司后，不再从事游泳池的经营活动，也不参与对游泳池的日常安全管理。

（三）发生事故的游泳池情况。

发生事故的游泳池位于东莞市寮步镇香市路8号东莞市悦莱花园酒店有限公司一楼，酒店主楼的正后方，属东莞市悦莱花园酒店有限公司所有，自2016年7月1日起，悦莱酒店将游泳池出租给弛盈公司经营。该游泳池内设成人池区域和儿童池区域，呈不规则椭圆形（最深处2.1米，最浅处1米，池底呈坡面由浅到深，中间处深1.5米），游泳池中间建有椭圆形的平台（岛），约200平方米，游泳池的南方有一木栈桥从岸边连接到游泳池的椭圆形的平台（岛）；游泳池设深水区和浅水区，泳池设一个进水口一个出水口，进水口在侧面，出水口在底部。泳池水面面积约1200平方米，设置有六个观察台，平均分布在泳池的岸边。发生事故的地点在深水区域，游泳池中间椭圆形的平台（岛）的东南方岸边约1米处，水深度约2.1米。游泳池设计图如下：

图示：游泳池设计图及遇溺位置

（四）事故关联主要人员基本情况。

1、王贵良。男，37岁，身份证号：（略）。经事故调查工作人员在“国家企业信用信息公示系统”调阅弛盈公司的《企业信用信息公示报告》证实，王贵良为弛盈公司法定代表人，属于自然人股东。经调查笔录证实，王贵良在弛盈公司不担任职务，不参与弛盈公司日常营运管理工作。

2、陈常超。男，32岁，身份证号：（略）。经事故调查工作人员在“国家企业信用信息公示系统”调阅弛盈公司的《企业信用信息公示报告》证实，陈常超为弛盈公司的监事。经调查笔录证实，陈常超在弛盈公司担任经理职务，负责弛盈公司的全面管理工作，包括安全生产工作，是弛盈公司的主要负责人。

3、刘锦彬。男，55岁，身份证号：（略）。经调查证实，刘锦彬为弛盈公司聘请的救生员，未经专门的教育培训，未取得相关主管部门核发的游泳救生员资格证。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

经调查组工作人员查看弛盈公司现场监控视频录像证实，2017年9月30日上午8时59分许，钟伟珍（死者）在弛盈公司的游泳池的西北方游向深水区域的东南方游泳，当时身上没有救生圈等辅助游泳救援工具。约8时59分30秒至9时0分10秒，钟伟珍靠在游泳池中间椭圆形的平台（岛）的岸边稍作休息后，继续向东南方游去。约9时0分30秒，钟伟珍在里椭圆形的平台（岛）的东南方岸边约1米处（水深度约2.1米）出现遇溺情况，经过约100秒的挣扎仍然未能自救脱险，也没有被附近的人发现，直至后来无明显的挣扎动作。（注：根据有关人员的调查笔录以及现场调查情况都无法确定准确时间，以上时间采用东莞市弛盈健身有限公司调取的监控视频录像的时间为准。）

 （二）事故救援情况。

经事故调查人员调取视频监控录像证实，钟伟珍（死者）于2017年9月30日上午9时0分30秒出现遇溺情况后，经过100秒的挣扎依然未能被现场救护人员发现。直至约9时04分40秒，有一名在该泳池游泳的社会人士游到距离钟伟珍约6米处时，发现钟伟珍已经溺水，马上告知在游泳池南面位置（健身房旁边）正在清理垃圾的救生员刘锦彬。约2分钟后，刘锦彬和两名游泳人士合力将溺水的钟伟珍救起至游泳池中间的椭圆形的平台（岛）进行现场急救，并拨打120请求救援。约9时21分10秒，寮步医院救护人员到达现场对钟伟珍进行抢救直至10时26分左右，最后确认钟伟珍经抢救无效后死亡。

2017年10月4日下午，镇安全监管分局接东莞市安全监管局事故报告后，立即组织执法人员前往调查处理，并及时对弛盈公司的游泳池作出责令暂时停产停业处理、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生。

经综合评估，在本次事故中，弛盈公司应急救援不及时，相关职能部门的应急处置及时有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1死亡。

死者：钟伟珍，女，汉族，个人信息：（略）。根据东莞市寮步医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实，直接死亡原因为：淹溺。

（二）直接经济损失情况。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为人民币100万元。其中：人身伤亡后事故单位赔付约100万元，其他财产损失轻微，费用忽略不计。

四、事故调查基本情况

（一）事故现场调查基本情况。

在2017年10月4日下午接到事故报告后，寮步镇安全监管分局立即组织执法人员到事故发生地悦莱酒店游泳池进行实地调查。

到达事故现场后，执法人员对弛盈公司的游泳池作出暂时停产停业处理，并调取视频和事故相关的部分资料。

（二）相关部门、单位和人员履职情况调查。

1、寮步镇宣传教育文体局履职情况调查。

东莞市体育局分别于2013年6月、2015年1月、2017年5月，先后三次委托寮步镇人民政府实施高危险性体育项目经营活动行政许可审批。其中，高危险性体育项目经营活动相关行政处罚事项，于2017年5月起委托寮步镇实施。上述委托事项由寮步镇宣传教育文体局具体承办。自承接委托以来，寮步镇宣传教育文体局根据游泳池季节性开放的特点，于每年6至8月份，对全镇开放经营的游泳池进行全面检查监督。根据市体育局制定标准，现场检查的内容包括救生员人员、观察台的配备，登记救生员名单和证件，救生器材救生用品的配置，制度建设，警示标语、标识等方面，并填写《东莞市游泳场所现场检查记录表》及《东莞市游泳救生员登记表》。由于寮步镇宣传教育文体局没有独立编制，前期一直没有具备执法资格的执法人员，无法依法实施行政处罚。因此，寮步镇宣传教育文体局在对游泳池开展检查监督中，积极联合属地村(社区)或相关职能部门实施联合监督，跟踪整改。今年以来，寮步镇宣传教育文体局共检查开放经营游泳池25个，发出监督意见书13份，收到各游泳场所《东莞市游泳场所安全开放承诺书》19份。

2017年7月26日，寮步镇宣传教育文体局检查人员按照工作安排在对位于悦莱酒店内的弛盈公司的游泳池进行现场检查时发现，该游泳池未办理高危许可证，救生人员、救生观察台未配齐，人员信息、安全警示、安全制度不够规范。检查人员现场填写了《东莞市2017年游泳场所现场检查记录表》及《东莞市2017年游泳救生员登记表》，并发出《高危险性体育项目经营活动监督意见书》，要求弛盈公司严格按照经营游泳项目标准落实整改，办理高危许可证后方可营业。但对弛盈公司未取得高危许可证擅自从事游泳池经营活动缺乏有效的监管手段。综上，寮步镇宣传教育文体局虽然能够按职责要求对游泳池等体育设施开展监督检查工作，但对监督检查发现的违法行为缺乏有效的监管措施。

2、东莞市悦莱花园酒店有限公司酒店履职情况调查。

经调查，悦莱酒店与弛盈公司签订的租赁合同中就双方在安全生产方面的权利和责任进行了明确，其中包括：（1）租赁区的安全、消防和卫生等责任由弛盈公司负责；（2）悦莱酒店有权检查监督提供给弛盈公司的经营场所的所有设施设施及装修是否完好；（3）弛盈公司应遵守国家的法律法规、地方政策和悦莱酒店的各项规章制度，特别要遵守消防安全制度、严格守法经营，不得利用承租场地从事非法经营；（4）弛盈公司要高度重视消防安全工作，弛盈公司是合同租赁范围内的消防安全责任人，并承担相应的消防安全责任；（5）乙方在经营泳池过程中，按规范要求配备泳池管理人员和救生员，且必须持有效的救生员证上岗。

悦莱酒店虽然与弛盈公司在签订了租赁合同时，约定了安全生产管理职责，但未对弛盈公司（承租单位）的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现弛盈公司未办理《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》而从事游泳池经营活动的问题，未能及时督促其整改。

3、企业主要负责人履行职责情况调查。

经调查，陈常超作为弛盈公司的主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定履行安全生产职责，具体包括：（1）未建立本单位安全生产责任制，未落实岗位安全生产职责；（2）未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（3）未督促、检查本单位的安全生产工作。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

钟伟珍在从游泳池的浅水区域游到深水区域（2.1米）时，在深水区域（2.1米处）出现溺水情况，但现在救生员未能及时发现和采取救援措施，最终导致溺水身亡。

（二）间接原因。

1、弛盈公司经营的游泳池不具备行业标准的安全生产条件。（1）弛盈公司所经营的游泳池未办理《广东省危险性体育项目经营活动许可证》，不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。（2）未按照《体育场所开放条件与技术要求（第一部分：游泳场所）》配备相应数量的专职救生员。经调查了解，涉事的游泳池水面面积为1200平方米，按全域水面开放规定需配备救生观察台6张、救生员7名，而在事故发生期间，弛盈公司只安排了一名救生员（刘锦彬）上班，且该名救生员未取得游泳救生员资格证。

2、弛盈公司安全生产教育和培训工作缺失。（1）弛盈公司对从业人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（2）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致当班的救生员没有严格履行好安全职责，在上班期间兼职从事卫生保洁方面的工作。（3）当班的救生员未经专门的安全培训教育，未取得救生员资格证。

3、弛盈公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失。弛盈公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对游泳池的日常经营未采取管理措施，未及时发现并消除“专职救生员配备不足”的生产安全事故隐患。事故发生当天上午，弛盈公司只安排一名救生员（刘锦彬）上岗作业，且该名救生员未经专门的安全培训教育，未取得救生员资格证。

（三）事故性质。

经调查组调查认定：该事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议。

（一）责任认定。

弛盈公司对本次事故负有责任。（1）弛盈公司经营的游泳池不具备行业标准的安全生产条件。（2）弛盈公司安全生产教育和培训工作缺失。（3）弛盈公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失。

（二）处理建议。

1、对东莞市弛盈健身有限公司的处理建议。经事故调查组调查认定，东莞市弛盈健身有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此次事故负有责任，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

2、对东莞市弛盈健身有限公司主要负责人陈常超的处理建议。东莞市弛盈健身有限公司主要负责人陈常超未依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定履行安全生产职责，存在安全生产违法行为。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处理。

3、对东莞市悦莱花园酒店有限公司的处理建议。经事故调查组调查，东莞市悦莱花园酒店有限公司将生产经营场所出租给弛盈公司从事生产经营活动时，未对弛盈公司的安全生产统一协调、管理，存在违法行为，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处理。

4、对寮步镇宣传教育文体局的处理建议。寮步镇宣传教育文体局虽然能够按职责要求对游泳池等体育设施开展监督检查工作，但对监督检查发现的违法行为缺乏有效的监管措施，责令其限期整改，完善内部管理机制，强化执法措施。整改情况于事故调查工作结束后3个月内报镇寮步安全生产委员会办公室。

5、其他法律责任。在本次事故中，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，严格落实如下防范和整改措施：

（一）东莞市弛盈健身有限公司。

1、主要负责人要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法履行安全生产职责。

2、应当严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设置，配备符合要求的专职救生员，按行业标准要求办理相关经营许可，未经许可，不得擅自从事生产经营活动。

3、应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程；

4、建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）东莞市悦莱花园酒店有限公司。

东莞市悦莱花园酒店有限公司在落实自身安全生产工作的同时，应完善安全生产管理，在将生产经营项目、场所、设备出租时，明确租赁双方各自的安全生产管理职责，加强对承租方的管理和协调，定期对承租单位进行安全检查并如实记录检查情况，发现隐患后及时督促整改，防止类似事故的发生。

（三）寮步镇宣传教育文体局。

寮步镇宣传教育文体局作为体育设施的监管部门，要依法履行自身工作职责，完善内部管理机制，强化执法措施，加强对游泳池等体育设施的日常监管执法，对监管执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理。