引言（1）  

    2003年6月19日7时57分，重庆三峡轮船股份有限公司所属涪州10号客货轮与涪陵江龙船务有限公司所属江龙806号干/液货轮，在重庆市涪陵区长江搬针沱水域发生碰撞。涪州10号轮当即翻沉，人员全部落水，12人生还，造成共有52人死亡和失踪的重大水上交通事故。国务院黄菊副总理对该事故作了重要批示，组成了以原国家安全生产监督管理局副局长闪淳昌为组长，原全国总工会（简称全总）书记处书记纪明波，重庆市副市长吴家农以及其他部委领导同志为副组长长的国务院“6.19”事故调查领导小组。笔者受全总派遣参加了事故调查。
 
经过（2）

    2003年6月19日6时30分，涪州10号轮由重庆市长寿区卫东码头发航下驶（向下游方向行驶），约7时47分，停靠蔺市码头后载客60人继续下驶。开航时实际在船船员5人，低于最低安全配员8人的要求。其中，少1名轮机员，低于最低安全持证船员配员标准。另，开航时码头附近江面有中雾。同日5时23分，江龙806号货轮从观音沱发航空载上驶（向上游方向行驶）。

    约7时52分，涪州10号与涪港812轮使用甚高频电话通话后会船。此时江面有浓雾，能见距离不足150m。但是，本应按内河避碰规则停航的涪州10号，仍然在主航道南侧占用上水航道采用双中车（1000r/min）冒雾下驶。

    同时在同一航段航行中的江龙806轮也遇到能见距离不足150m的浓雾，尽管当时已经从甚高频电话中听到涪州10轮动向，并在7时53分从雷达观察到涪州10号轮沿上水航道航行。但在鸣放声号未听见应答，随后又用甚高频电话喊“下水船往北边去一点”，也未听见答的情况下，江龙806轮交未注意随时可能出现的危险，继续采用常快车（880r/min）用雷达助航冒雾上驶。

    接近7时57分，涪州10号突然从雾中看见江龙806号船首正对本船船着驶来时，两船船首相距已经仅约100m，船长刘万忠立即用右舵转向，车速未减。几乎同时，江龙806号轮也在浓雾中看见涪州10号轮在本船正前方偏右处向右转向，船长吴正勇即采取急倒车，但致使双主机熄火，使船舶失去操纵性能。此时两船已无法避免碰撞。

    7时57分许，江龙806船首左前部与涪州10号轮左舷驾驶室附近碰撞。涪州10号当即向右翻倾，船底朝天从江龙806号右舷票过后沉入江中。