一、事故经过

事故发生在XX矿井下制浆用的浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2(0.4mX0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。2003年6月20日13：00左右，制浆工周XX在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，既没系好绳子，也没有带好氧气瓶就下池检修，一不小心跌入浆池中。谢XX听到求救声后，杜XX、戚XX、俞XX先后下池救人，都没有上来。谢XX就叫别人给自己系上绳子下去救人，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

二、事故原因

(1)周XX在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入浆池检修而导致事故的发生。
(2)企业安全管理混乱。安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

三、防范措施

(1)请专业设计和安装单位重新设计浆池和生产装置，调整工艺布局。增加制浆工艺的安全可靠性，在工艺上对抽浆进行改造。
(2)制定操作安全规程和制度。
(3)对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育。