关于如东“11·12”海难事故结案的批复

省海洋与渔业局，南通市人民政府：
　　江苏省海洋与渔业局《关于申请对如东“11·12'’海难事故结案的函》(苏海管[2001]58号)收悉。根据省政府181号令有关规定，经研究，同意结案，现批复如下：
　　一、同意事故调查组提出的事故原因分析和事故责任的认定。这是一起主要由涌潮引起的意外海难事故。
　　二、同意事故调查组对事故责任人的处理意见。请南通市政府和有关部门按照干部管理权限和有关规定作出处理，并将处理结果上报省安全生产监督管理局。
　　三、这起事故暴露出地方政府和有关部门安全生产措施还没有完全落实到位，教训十分深刻。南通市各级政府及有关部门要认真吸取事故教训，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实安全生产责任制和行政责任追究制，采取有力措施，确保不再发生重复事故和类似事故。
　　附：如东“11·12”海难事故调查报告

　　江苏省安全生产监督管理局
　　2002年2月21日

附：

如东“11·12”海难事故调查报告

2001年11月12日晚，如东县长沙镇“肉饼沙”滩涂由于受涌潮（俗称怪潮）的影响引发一起海难事故，造成10名农渔民死亡。事故发生后，省、市、县、镇各级领导都非常重视。李允石省长、姜永荣、吴瑞林副省长和韩庆华副秘书长都批示要求妥善处理事故并吸取教训，做好渔业安全工作。有关负责同志及时赶赴现场组织抢救和善后工作。为了弄清情况，省里成立了以省海洋与渔业局党组书记、局长李国平同志为组长，南通市副市长宋飞等同志为副组长，共2O人的事故调查组。经过6天紧张的调查，已查清了这起事故的经过、原因、性质以及相关责任，现将有关情况报告如下：

　　一、事放经过及施救、善后工作情况

　　11月12日13时许，家住如东县长沙镇三民村的养殖专业户张春生雇请本镇三民村曹亚梅，黄海村夏玉兰，兴港村薛志权，长东村陈敦萍、沈新明、钱国祥、黄惠菊，张何村周福平等8人，连同本人共9人分乘两辆手扶拖拉机（一辆手拖有牌照，号码为江苏FK1600，由机主薛志权驾驶，有驾驶证；另一辆手拖无牌照，机主为陈守加，先由陈守加驾驶，无驾驶证，至陈守加工作的养殖场后，换由沈新明驾驶，沈有驾驶证，但未验证），到距海堤8公里外的“肉饼沙”滩涂紫菜养殖场从事搭架子、放苔绳等生产作业。同时，家住该镇黄海村的养殖专业户蔡季华与岳父陈顺霞、妻子陈云，雇请陆河村袁建华共4人也合乘一辆手扶拖拉机（无牌照，机主为蔡季华，由袁建华驾驶，无驾驶证），到“肉饼沙”滩涂从事紫菜生产作业。

　　约在18时稍前，蔡季华等人想先返回，但发动时发现手扶拖拉机离合器失灵，袁建华就向张春生等人求助，请他们在返回时帮助修理。18时左右，张春生等人生产结束后分乘两辆拖拉机，开到蔡季华等人作业处，帮助他们修理拖拉机，拖拉机曾一度被修好，但启动后离合器又告失灵，经再次抢修元效（整个修理过程耽误的问近2O分钟）。蔡季华等人义请求张春生等人，要他们用绳索把已坏的拖拉机拖走。

　　从“肉饼沙”到海堤需经过三处“马腰”（即中间为高地，四周为丫槽的滩涂）。返程时，其中一辆拖拉机因未拖带，前进速度较快，当行至第一处“马腰”（东经12°22′54″，北纬32°29′48″）时，发现丫槽已被海水灌满，拖拉机无法过去。于是，该手扶拖拉机连同其它两辆手扶拖拉机共13名驾乘人员决定弃车强渡。但因水流过急，人员被冲散，其中陈敦萍、曹亚梅、钱国祥、夏玉兰4人见无过渡丫槽，返身跑向养殖场地，趴在约1米高的紫菜架子上等待，钱、夏2人因体力不支，落水而亡。后陈、曹2人被搜寻人员救起。其余强渡人员，除沈新明一人由于年轻力壮，水性较好，在急流中找到了1只泡沫浮球，并遇到一只小舢板得以生还外，全部遇难。

　　事故当晚，张春生的妻子曹桂如在家等至22时许，见丈夫逾时未归，意识到情况不好，随即向本村村委会主任孟兵报告。村干部核实情况后，22时20分电话向镇党委、政府汇报。镇党委副书记。主持政府工作的丛建国接报后，一方面要求三民村干部立即组织力量到海边搜寻，一方面立即向该镇党委书记张玉华汇报并通知分管渔业的副书记李敦林等同志赶赴现场。22时5O分镇党委在一线成立了事故救援指挥部，并开通镇村电台，要求沿海桁场船只帮助寻找落水人员。11月13日凌晨1时组织第一批4台手扶拖拉机30多人跟潮救援。凌晨2时，又紧急调动沿海渔业村10多台拖拉机共1OO多人一下海采取地毯式搜救。与此同时，镇党委向县委、县政府作了汇报。如东县委、县政府负责同志接报后于凌晨2时半左右赶到现场，指挥营救。出动渔政船在海面搜寻。并通知长沙镇医院、北坎医院和县120救护车组成救护小组，赶赴现场待命。

　　凌晨2时45分左右，救援组在退潮后的滩涂上发现了两辆出事手扶拖拉机，凌晨3时2O分又发现了第三辆出事手扶拖拉机。凌晨3时半左右，有两名遇险者陈敦萍、曹亚梅被搜救人员用手扶拖拉机救回。凌晨4时左右，又救回两名遇险者（后经抢救无效死亡）。5时左右，沈新明自救回到堤边。至13日15时45分，13名遇险者中，共有3人生还，2人抢救无效死亡，先后找到8具尸体。至此，这起事故共有3人生还，10人死亡（死亡者名单详见附件）。

　　为了做好善后工作，保持稳定，镇村临时成立了10个小组，每一个遇难者一个组，由4名镇干部负责，包干做好死者家属的思想工作，并决定，由县民政局负责安排殡葬车、火化费和骨灰盒，由村民委员会负责暂付每位遇难者2500元的丧葬费，及时稳定了遇难者家属的情绪，保证了丧事料理等善后工作的顺利进行。至11月17日，10具遇难者遗体全部火化。同时，县里还成立了由司法等部门参加的事故协调组，协调处理相关问题。

　　事故发生后，省海洋与渔业局局长李国平，副局长魏绍芬、唐庆宁，省安全生产监督管理局局长张敬华，副局长刘文华，南通市政府市长罗一民，常务副市长黄利金，副市长宋飞，副秘书长王昀以及有关部门负责人分别赶赴现场，指导抢救、善后及事故调查工作。

　　在迅速、妥善处置这起事故的同时，南通市委、市政府，如东县委、县政府根据省领导的重要批示精神，针对薄弱环节，认真落实专项整改措施。11月13日下午，南通市委、市政府在事故当天下午就召开了由各县（市）、区党委、政府分管负责同志参加的紧急会议，通报这次事故情况，并对海洋安全生产进行了专题部署。11月14日南通市安全生产委员会发出紧急传真，要求各地认真吸取如东县“11·12’渔业安全生产事故教训，切实做好沿海作业安全生产工作。11月16日南通市政府又召开由各县（市）、区政府负责同志参加的安全生产紧急会议，对包括海洋安全生产在内的各项安全生产工作进行部署。同时召开海洋渔业安全生产会议，部署全市渔业安全生产工作。如东县也在事故当天上午先通过电话向沿海各镇通报了事故发生的情况，并要求各镇吸取教训，加强安全生产。下午向全县发了通报，要求各地迅速组织安全生产教育，加强管理，继续深入开展各项安全专项治理工作，针对薄弱环节，及时采取整改措施。14日下午，如东县委、县政府又召开沿海镇党委书记和镇长会议，进一步通报事故情况，专题部署海洋安全生产工作。

　　二、事故原因和性质

　　事故调查过程中，调查组调阅了如东县公安局关于此次事故的全部调查笔录，询问了事故生还者；走访了国家有关技术权威部门，并请教了有关专家；检查了如东县政府和长沙镇政府近年来关于安全生产工作的各项记录档案。根据调查得到的各项依据，调查组共召开了7次会议，进行了研讨和分析。通过调查分析，调查组全体成员对此次海难事故的原因和性质形成了一致意见：

　　1、潮汐异常11月12日为农历九月二十七日，按常规，二潮水潮位不会太高，流速也不会太快，但据公安部门对曹亚梅等三名生还者和其它证人的笔录证词表明，当时的潮汐发生了异常。曹亚梅证实：“昨天（事故当天）的潮水跟往常不一样，来势凶猛，我们来不及退。”沈新明证实：“昨天是二潮水，比往常的二潮水速度要快，涨潮时间也早了。”陈敦萍证实：“昨天的潮与往常不一样，来势很快。”另据东苑海苔食品有限公司季向东证实，他在办公室听到对讲机里该公司养殖场徐亚泉在与
108号船上的人通话：“好险啊，今天的潮水上涨快……”（证词笔录详见附件）。同时，水利部门正常防汛时间表也证实，那天二潮水应是19时55分潮水到海堤，据此推算，手扶拖拉机即使在18时20分左右出发，按正常速度行驶约需40分钟，至海堤时还不到19时30分，可见当日海水涨潮时间确实提前，涨潮速度加快。这些都从不同方面印证了潮汐异常（怪潮）的事实。

　　据当地同志反映，南通一带海域地形复杂，确有“怪潮”现象存在；近20多年来就有数起较大的因“怪潮”而造成的人员伤亡事故。1976年腊月二十八，海安、东台两地渔民100多人，分乘两艘渔船到东沙海域同一地点从事小取作业。在生产过程中因突遭“怪潮”袭击，返船不及，59人遇难。1989年10月16日，泰兴县农民王裕祥等从在海门东灶港镇虾场外围堤施工，突遇“怪潮”，潮位超越禁线60多公分，7人全部被围，因是白天，抢救工作比较及时，5人获救2人遇难（详见附件）。

　　为了查清事故当日这一异常现象的原因，调查组分别走访和请教了国家海洋局东海海洋预报中心和国家海洋局东海海洋工程勘察设计院的有关专家。专家们调阅了当时的海洋海况记录；查看了如东“西太阳沙”“肉饼沙”滩涂地形图，并进行了科学细致的分析：l、事发当天风力虽然不大，但风向是东北风，对潮汐异常具有直接的推波助澜的作用；2，海区潮位实测有一定幅度的增水发生；3、如东沿海处于东海前进潮波与黄海旋转潮波的幅合带，属强潮区，潮汐特征复杂。“肉饼沙”东侧水域由沙洲构成一个喇叭口状，事故的发生点正好处于喇叭口顶，河床变浅，潮波发生变形，具备了涌潮发生的地形条件。据此，两家权威部门分别出具报告认为：在以上三个原回的共同作用下，“事故点滩涂在涨潮时极有可能发生了涌潮。”和“推测可能有涌潮发生。”（详见附件）

　　据此，调查组一致认为，涌潮的发生是酿成此次海难事故的主要原因。

　　2．业主凭经验办事，对发生涌潮的突然性认识不足两组养殖人员中，张春生、蔡季华、陈顺霞等人都有几十年的出海经历，从来没有出过事。这次，潮汛出现异常，超出了他们的经验判断，错误地认为有时间余地，问题不大。导致在修复拖拉机的过程中，耽误了宝贵的近20分钟时间。加之临危顾及财产，处置不当，最终导致了这出悲剧。

　　3、市县镇各级政府以及省市县渔业、农机主管部门安全生产措施没有完全落实到位
尽管各级政府和有关主管部门按省政府的要求，在海洋渔业安全生产和下海拖拉机整治上做了大量工作，但是宣传力度还不够，安全隐患查处还不够彻底，安全设施缺乏，安全生产责任制还没有真正、完全落实到户头、人头和机主，行业安全管理还存在薄弱环节。少部分渔民下海作业安全意识不强，缺少求生的技能和设备，部分机主和驾驶员擅自用未经检验合格的拖拉机下海作业，有的驾驶员无证驾驶，留下了安全隐患。在潮汛出现异常时，就更易引起灾害事故的发生。

　　综上所述，这是一起因涌潮引起，当事人临危处置不当而造成的意外海难事故。南通市、如东县、长沙镇政府以及各级渔业和农机主管部门安全生产措施没有完全落实到位也有一定的责任。

　　三、事故责任和处理

　　l、业主蔡季华，安全生产意识淡薄，无视县政府有关对下海拖拉机交通安全整治的要求，无视镇村多次教育，擅自使用无证拖拉机和雇用无证人员驾机下海作业；思想上麻痹大意，未对异常潮沙引起重视；在拖拉机出现故障后处置不当，延误了回撤的时机，是造成这起事故的主要原因。蔡季华本人连同其妻子、岳父及1位雇工全部身亡。蔡季华对这起事故负有主要责任。鉴于蔡季华已在这起事故中死亡，建议不再追究除民事责任以外的其他责任。

　　2、业主张春生，安全生产意识淡薄，无视县政府有关对下海拖拉机交通安全整治的要求，无视镇村多次教育，擅自使用无证拖拉机和雇用无证人员驾机下海作业；思想上麻痹大意，竟未对异常潮沙引起重视；出于帮助他人的好心，对蔡季华修理和拖带手扶拖拉机的要求过于迁就，延误了回撤时机，是造成这起事故的直接原因。张春生及其女儿和雇工共9人中张春生本人及5位雇工身亡。张春生对事故负有主要责任。鉴于张春生已在这起事故中死亡，建议不再追究除民事责任以外的其他责任。

　　3、长沙镇黄海村，本次事故中死亡4人。黄海村村委会未按与镇政府签订的安全责任书的要求对养殖从业人员进行严格的安全教育管理，对手扶拖拉机机主教育管理不力，未能有效制止无证手扶拖拉机下海作业。村党支部书记陈淑明、村委会主任肖卫东对这起事故负有疏于管理的责任。建议镇党委免去陈淑明村党支部书记职务，建议村民代表大会罢免肖卫东的村民委员会主任职务。

　　4、长沙镇三民村，本次事故中死亡1人。三民村村委会未按与镇政府签订的安全责任书的要求对养殖从业人员进行严格的安全教育管理；对养殖业主擅自使用无证手扶拖拉机下海作业监督管理不力。村党支部书记陈健、村委会主任孟兵对这起事故负有疏于管理的责任。建议镇党委免去陈健村党支部书记职务，建议村民代表大会罢免孟兵的村民委员会主任职务。

　　5、长沙镇党举、政府在对养殖从业人员管理中，虽然做了一定的安全教育管理工作，但工作不细致；执行县政府开展下海拖拉机专项整治的措施不力，专项整治工作不到位，仍然存在下海拖拉机无牌无证、违章载客等问题。镇政府对本次事故负有领导责任。建议对长沙镇党委书记张玉华给予党内警告处分，副书记、主持政府工作的丛建国同志给予行政记过处分。

　　6、长沙镇农机站在执行县政府开展下海拖拉机专项整治活动中，虽然做了大量工作，但对养殖业中擅自使用无证手扶拖拉机下海作业监督管理不力，对这起事故负有疏于管理的责任。建议对长沙镇农机站站长纪崇林同志给予行政记大过处分。

　　7、如东县海洋与渔业局在对养殖行业安全管理的过程中，确实做了大量的工作，但工作不到位，宣传教育不细致，有漏洞，存在蔡季华、张春生等业主无视安全的现象，对此次事故负有领导责任。建议对县海洋与渔业局局长顾晓明同志给予行政警告处分。

　　8、如东县农机局在对下海拖拉机的管理方面，制定了专项整治方案，层层签订了安全责任状，颁布了开展下海拖拉机专项整治和加强海洋渔业安全生产的通告等等，做了许多工作，但措施不力，专项整治工作不到位，仍然存在下海拖拉机无牌无证、违章载客等问题。对事故负有领导责任，建议给予县农机局长顾明如同志行政警告处分。

　　9、如东县政府在近几年滩涂安全生产和手扶拖拉机的管理方面做了大量工作，多次召开专门会议进行部署，制定了专项整治方案，层层签订了安全责任状，颁布了开展下海拖拉机专项整治和加强海洋渔业安全生产的通告，除要求各镇进行自查自整外，县政府还组织有关部门进行巡查，并于10月29日专门召开了下海拖拉机违章公开处理大会，处罚了73名违章驾驶员，其中行政拘留26名，取得了一定的成效，但是在检查落实上还存在着薄弱环节。建议如东县政府书面向江苏省政府和南通市政府作深刻检查，吸取教训，认真抓好整改，确保海洋渔业安全生产措施落到实处。

　　四、事故教训和整改意见

　　这起意外海难事故教训是深刻的，一是海洋渔业安全生产措施必须真正落到实处。随着农村生产经营体制
的转变，渔业生产已由过去的集体经营转变为个体经营。这种渔业体制和机制的转变，给我省的渔业生产安全带来了许多新的问题。这些个体经营者大都规模较小，更多的考虑个人的经济利益，往往对安全生产设施投入不足。渔业生产面对千家万户，安全生产措施落买困难。这种状况必须加以高度重视，迅速改变。二是每洋监测、预报、预警、救助体系必须真正健全。目前，出海渔民大多凭经验办事，当经验与现实发生矛盾时，就有可能发生安全事故，因此，必须迅速建立健全海洋监测、预报、预警、救助体系，更好地发挥科技在防灾抗灾中的作用。三是广大干部和渔民的安全教育必须真正到位。由于中日渔业协定和中韩渔业协定的实施，我国从大片传统渔业场所退出，大批捕捞渔民因“减船转产”而转为养殖渔民；沿海大量农民也因比较效益下降，纷纷下海从事养殖生产，造成沿海养殖队伍不断壮大。因此在现有养殖人员中有相当部分缺乏必要的安全生产意识和自救能力。而渔业生产又有其特殊性，多在海洋上生产，风险较大，若安全意识淡薄，防范措施不到位，极易发生事故。所以，必须加强对广大干部和渔民的教育、培训，使他们掌握海洋渔业生产的特点、规律和对自然灾害抗御、自救的能力。

　　安全生产必须警钟长鸣，常抓不懈。沿海各级政府及有关部门要切实落实好安全生产的各项整改措施：

　　1、进一步明确安全生产责任制。各级政府要进一步增强政治责任感，以对党、对人民高度负责的精神，切实担负起安全生产的管理责任。要结合这次事故的教训，进一步层层签订好安全生产责任状，并具体落实到村、户，要经常检查督促各地、各部门履行责任状的各项条款的情况，做到一级对一级负责，尤其是单位一把手要认真履行好安全生产第一责任人的职责，使责任状真正落到实处。

　　2．进一步加强海洋监测、预报、预警体系的建设。要加快建设省海洋环境监测中心和沿海三市海洋环境监测站，重点县（市）要建立海洋环境观测点，每个出海口要有预报台，使全省上下形成监测、预报、预警体系，及时向出海渔民预报风、浪、潮汐情况。每个业主的作业点都要明确1名安全信息员，及时掌握海上的风浪、潮汐动态，确保安全。

　　3．进一步加强渔业船舶和农业机械的管理。对从事海洋渔业生产的车、船要加强管理。海洋捕捞船。养殖船要依法向渔业船舶检验部门申请检验，未经检验合格的一律不得从事海洋捕捞、养殖生产；捕捞渔船未取得渔业船舶检验部门颁发的《临时搭客证》的一律不得在海上载客；农机部门要加强对下海拖拉机，特别是养殖载客拖拉机机械性能的监测检查，确保性能完好。要根据沿海渔业生产的实际情况，制订出对下海从事养殖生产作业手扶拖拉机的过渡管理办法。下海作业的人、机要强制配备必备的安全救生设施。凡证照不齐、无救生设施的拖拉机一律不得出海。

　　4．进一步加强海难救助体系建设。海难救助工作涉及面广，风险大，突发性强，我省海岸线长，管辖滩涂和海域面积大，救助任务十分艰巨。为了努力减少灾害事故造成人民生命财产的损失，建议建立以海事、渔政救助力量为主，省市县联网的海难救助中心。可以海事、渔政人员为骨干力量，吸收部分见义勇为的青壮年渔民参加，遇到紧急情况统一调度，及时施救。同时要配备一定的救护设施。要尽快建立海难救助基金，这是一项公益事业，可以来取几个一点的办法筹集，各级财政挤出一点，业主承包上．缴费中拿出一点，向社会各界募集一点。救助基金实行分级管理。

　　5．进一步加强安全生产教育、培训工作，增强自救能力。要通过对“11·12”事故的深入剖析，广泛开展安全生产教育，增强渔民（养殖工）的渔业安全生产意识，克服经验主义、麻痹侥幸心理。要分别不同层次，举办各种类型的培训班，进行安全生产法规和专业技术培训。要进一步加强对涉海从业人员的海洋知识、海上求生技能的培训，凡不符合出海条件的，一律不得从事海水养殖工作。较大的养殖点要配备救生船，平常锚靠在作业点。每个业主都要配备手机或其它通讯工具，下海生产者要携带救生衣等自救设备。要采取有效措施杜绝同类事故的再次发生。

附：如东“11．12”海难事故调查报告附件

如东“11·12’海难事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　二00一年十一月十八日