一、事故概况及经过
1990年3月21日15时02分，云南省永善县桧溪乡一机木船在从桧溪乡金沙江岸冒水孔开往青胜乡途中沉没。船上137人全部落水，经抢救脱险33人，死亡70人，失踪34人，直接经济损失达13万元。
事故发生后，国务院领导同志非常关心和重视，作了重要指示。由交通部、云南省人民政府牵头，公安部、交通部、监察部、劳动部、农业部和云南省有关部门共同组成的“3．21”事故调查组在云南省政府已做了大量工作的基础上，深入事故现场进一步调查。
3月21日正值桧溪乡赶场，14时50分，该乡源胜村鲜某等8人，驾驶由他们集资1．12万元，私自建造的木货船从桧溪乡金沙江岸冒水孔处载129人，香烟34箱，化肥15包，拟驶往青胜乡。船由鲜某担任驾长，在船尾负责掌舵，张某担任副驾长(前领江)，张某、田某负责操纵机器。张某、鲜某等女人在船上负责杂务。
船起航后沿左岸(四川岸)顺流而下，行约800米进入连望片滩浪区后，船首四次上浪进水，乘客慌乱，前领江张某向驾长鲜某大声喊叫调头靠岸，鲜某即压舵加车向左转向，准备停靠左岸，在调头中船身向右倾斜，船舱大量进水，右机被水闷熄。此时乘客更为恐惧，纷纷跳水，跳水的反作用力将已近岸的船蹬出回流区，船搭上主流区，更加失去平衡，大量江水倾注舱内，船首开始下沉，船尾部抬离水面，左机空转飞车，船完全失控。随后随急流下冲，先头后尾逐渐沉没于登昌沟滩(离起航处1000米)的江中。
桧溪乡党委、乡政府得知事故发生后，立即广播动员200多人前往抢救，并与对岸四川省雷波县谷未乡党委领导一起共同组织4艘船舶进行抢救、打捞，使33名落水者得以生还。

二、事故原因分析
1．船舶未申报检验，是非法私造的。
据查，肇事船是由鲜某等出面私请绥江县航运公司退休工人康某建造的，康受托后未按交通部暂行规定向省船检机关申请对其造船技术条件进行认可，更未按规定向船检部门报审船舶设计图纸和技术资料。船造好后，鲜某等也未向船检部门申请进行技术检验，纯系非法造船。
2．无证驾驶，非法营运
该船的主要组织者，驾长鲜某无驾驶该机动船的合格证件，张某等也未受过驾驶轮机技术的培训，均未办理船员证件，该船所有驾船人员均系无证驾驶，同时，也未向当地工商行政机关申请营业登记，擅自参加营运。
3．在未经认可的危险河段，违章冒险航行
永善县文件明确规定，桧溪至青胜段是“未经上级航务部门鉴定认可的短途航线，坚决不准从事客货运输”。该船违章在禁止通航的危险河段冒险航行。
4．严重超载，装载不当
船检部门测算，该船(长15．5米、宽2．8米、型深1．25米、双机26．7千瓦)最多可载货9吨。不载货时，最多可载客50人。这次载客超载150％，同时还载有1．2吨的香烟、化肥和农民随身携带的大量背箩、杂物等，大大超过了该船正常的受载能力。船上客货装载也不合理，香烟等较轻物资装在船舶后部，且超高，影响驾船人员的视线，而化肥等较重物资则置于前部，乘客又多集中在前舱内，致使船头负载过大，处于前倾状态，以致船舶驶入激流浪区时，船头首先上浪进水，导致事故的主要直接原因。
5．县政府督促检查不力，乡政府管理失职
永善县人民政府督促检查不力，特别是对桧溪乡政府管理上存在的问题未能及时发现、纠正，对这次事故负有领导和管理责任。
桧溪乡人民政府多次接到县政府交通主管部门关于取缔无证无照船舶，严禁超载航行及不许在未经认可的危险河段从事客货运输等有关文件和通知。乡长肖某还与县签订了乡镇船舶安全管理责任承包书，也未采取具体的措施和行动，暴露了管理工作中的严重问题。
综上所述，这次事故是在县、乡政府督促管理不力，无证无照，非法营运，严重超载，冒险航行而造成的特大水上交通责任事故。

三、对事故资任者的处理
鲜某、张某等6人无证无照，非法营运，严重超载，冒险航行，是这起重大事故的主要直接责任者，由司法部门依法分别追究刑事责任。
康某非法建造船并且造成发生事故，由有关部门没收其非法收入并进行处理。
永善县政府领导对上级有关部门关于乡镇运输船舶安全管理的有关法规贯彻不力，负有领导和管理责任，昭通行署给予有关人员行政纪律处分。
桧溪乡乡长肖某管理严重失职，对这起事故负有重要的领导和
管理责任，永善县政府给予肖某行政纪律处分。

四、防止同类事故的措施
1．县、乡人民政府切实履行对乡镇运输船舶的管理责任和权限、强化专业化管理，加强监督，切实负起“组织实施水上交通安全法规和进行安全检查的责任”，使安全承包合同落到实处。
2．省交通主管部门在管理上要突出重点，对山区激流河段，事故多发地区的船型选择，渡口位置选择，各河段的通航、限航、封航标准，各种水位最佳航路的选择等都应组织专门人员进行科学研究分析，确定方案并组织实施。

3．考虑到山区河流航运条件艰险，制约因素多，事故频率较高，个体客渡船不宜建造过大，以载客30人以下为度。而且应加强对客渡船建造质量的监督管理。