一、事故概况及经过

1987年9月16日17时20分，浙江省宁波市北仑区上梅渡运站原镇渡3号船，由上阳码头装载手扶拖拉机l辆、摩托车2辆、自行车22辆、乘客60人、船员3人，开往对江梅山岛码头，在离上阳码头右侧约20米，因船舶尾尖舱大量进水沉没，船上人员全部落水。经附近甬机210船的小舢舨和2条小涨网船抢救和落水者自救，脱险乘客49人，船员3人，遇难者11人。
经调查，渡轮在离码头前，机手林某在机舱修理冷泵，机舱因电瓶刚拆上岸，照明很暗，用手电筒代替照明，发现飞轮甩水溅湿背部，即开启引水阀门，并同时开启舱底污水泵抽水，此时，机舱离合器与尾轴铜套之间已出现大量涌水，林某迅速通过甲板下通道，报告当班驾驶朱某，“船勿对，漏水了，快去冲泥涂(抢滩的意思)”，朱即采取右满舵和加大油门措施，在加大油门时，机器即熄火，渡轮已同时出现严重往右尾倾，朱某向附近小涨网船呼救，约有30名旅客爬到渡轮前左舷跳水，渡轮随之沉没，从机手报告大量进水到沉没约2分钟左右时间。

二、事故原因分析

1．该渡轮约建造于40年代，系美军木质扫雷艇，1958年在上海周家渡造船厂改建为客渡船，1974年由镇海渡运站向上海渡运公司借用，1976年购买，无任何图纸资料，1986年6月转让给北仑上梅渡运站，1985年7月27日由原镇海县航管站检验，船舶有效航行期到1986年7月26日止，查阅有关船舶登记资料，该渡轮均未登记注册，属无证违章航行船舶，自1986年6月份由镇海区渡运站转到上梅渡运站后，未作修理，擅自增加压载，没有定期维修保养，造成尾部、底部多处渗水，右舷尤为严重，船舶在机舱有相当积水的情况下，加上重达2吨的拖拉机及货物装载不当，致使在尾部右舷水线上5厘米处(尾尖舱)有一长217厘米，宽16厘米的破口大量进水沉没，这是造成这次重大事故的直接原因。
2．渡运站领导法制观念淡薄，忽视安全，缺乏必要的安全制度，纪律松弛，站长带头违章航行，怂恿违章。1987年7月13日，由站长周某驾驶该无证船舶装载番茄去奉化湖头渡，因不熟悉航道和船形，在离码头约40米处，船舶搁浅倾翻，7万多斤番茄翻入大海。1987年8月该站轮机手阮某与驾驶员汪某合买一条运输船，经乡工办个别领导同意，擅自离站，使该站7名有证人员，少了2名，在这种情况下，又安排1号、2号渡轮进坞修理，造成无证船舶代班，决定无证船员当班。渡轮沉船时无任何救生设备。
3．该船当班驾驶朱某、轮机林某均屑无证操作，水手诸某系临时雇用人员。由于无证操作，违章航行，机手林某没有及早发现机舱漏水以及船舶发生严重倾斜进水，三名船员集中在驾驶室，没有及时组织抢救，指挥旅客脱险。
4，渡运站的主管单位梅山乡政府，对渡口安全管理不力，督促不够，对渡口存在的问题没有及时落实整改措施，特别是在省府颁发《浙江省渡口安全管理规定(试行)》的通知下达后，没有及时贯彻到渡运站。对1987年，宁波市航运管理处发给该乡的(86)宁航监15号“关于立即制止违章运渡的通知”，一直未予引起足够重视。

三、对事故责任者的处理

上梅渡运站站长周某，无视交通法规，动用不适航的船舶，冒险渡客，并指派无证船员操作，对这次沉船死人的重大事故应负主要责任，追究刑事责任。
船员朱某、林某，未能抵制领导的错误指挥，无证驾驶和操作，违章航行，是事故的直接肇事者，负有一定责任。朱某由公安机关进行行政处理，林某追究刑事责任。
滨海区航管所作为上梅渡运站的主管部门，安全管理不力，督促检查不够，对企业的严重违章行为没有阻止，措施不力，负有领导责任。滨海区航管所航监负责人陈某因监督不力，给予行政警告处分。

四、防止同类事故的措施

为防止类似事故的再发生，各级主管部门，港航监督部门要加强对企业、船员的安全宣传教育，督促企业建立健全安全规章制度；对重点渡口要经常开展安全检查，发现问题要采取措施，尤其是节假日，要组织人员维护渡口秩序，严禁超载，冒险航行，以保证安全。
凡领导怂恿、违章指挥、操作的，要从严处理，对造成严重后果的，要依法追究其刑事责任。