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大岭山镇“11·3”一般高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年03月29日

2018年11月3日10时10分许,位于大岭山镇金桔村的东莞三大塑胶制品厂发生一起高处坠落事故,伤者送大岭山医院抢救无效于11月3日11时30分宣告死亡。事故共造成1人死亡,目前经济损失20万元。

 

接到事故报告后,东莞市人民政府迅速成立了由何国斌副镇长为组长,大岭山镇安监分局、监察室、公安分局、总工会、住建局等有关人员参加的大岭山镇“11·3”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故厂房情况

事故厂房位于大岭山镇金桔村的东莞三大塑胶制品厂内,东莞三大塑胶制品厂占地总面积壹万肆仟零柒拾捌平方米。

该事故铁皮屋为单层铁皮房,位于东莞三大塑胶制品厂员工宿舍的侧后方,占地面积350平方米,事故发生前已空置。屋顶以铁皮瓦为主,按规律分布着采光瓦,采光瓦主要用于铁皮屋采光,为非承重构件。死者张建华是踩到旧的采光瓦,采光瓦无法承受重量而破裂,造成事故。

该土地用途为工业用地,土地使用者为东莞三大塑胶制品厂,使用期限为50年,从1995年9月至2045年9月止。

(二)事故工程基本情况

张建华是东莞三大塑胶制品厂的专职电工,平时公司的一些维修都是张建华负责。张建华在2018年7、8月份的时候发现公司有个出租的铁皮房有漏水的现象并上报给了张晓佩(东莞三大塑胶制品厂的行政经理)。2018年10月份下旬,张建华对张晓佩说自己会安排在11月3号去进行修补。2018年11月3日上午8点,张建华安排尹亚军和文勇军与其一起更换厂房铁皮瓦。2018年11月3日上午10点左右,三人已经更换好了4块铁皮瓦,正要更换第5块铁皮瓦时在搬运铁皮瓦的过程中发生了事故。

(三)相关单位及人员情况

1.东莞三大塑胶制品厂,企业类型:有限责任公司(自然人独资);统一社会信用代码:                ;住所:东莞市大岭山        ;法定代表人:王伟帆;成立日期:一九九四年七月二十七日;营业期限:一九九四年七月二十七日至二0一九年七月二十六日;认缴注册资本总额:壹仟陆佰捌拾万元港币。经营范围:生产和销售塑胶制品(管条、文具等)、塑胶玩具、塑胶粒、塑胶袋及塑胶配件(新增产品不得采用废旧塑料作为原材料),产品内外销比例按批文执行。(涉及许可证的项目,须领证后才能经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.王伟帆,男,汉族,大学学历,1985年09月29日出生,是中国台湾人,电话号码:186         ,台胞证号:           ,系东莞三大塑胶制品厂的法定代表人,职务是总经理特助,系企业主要负责人。

3.张建华,男,汉族, 1962年9月3日出生,湖南省桃江县               ,身份证号码:              ,系东莞三大塑胶制品厂的电工,电工证号:T43                ,已签订劳动合同。

4.尹亚军,男,汉族,高中学历,1983年10月12日出生,身份证地址:湖南省永州市            ,电话号码:135        ,身份证号码:                ,系东莞三大塑胶制品有限公司的包装领班,已签订劳动合同。

5.文勇军,男,汉族,已婚,初中学历,1976年11月07日出生,身份证地址:陕西省石泉县城                  ,电话号码:188          ,身份证号码:                    。系东莞三大塑胶制品厂料房组长,已签订劳动合同。

6.杜传军,男,汉族,1984年10月05日出生,身份证地址:武汉市新洲区              ,电话号码:189      ,身份证号码:           。系东莞三大塑胶制品厂的人事主管,已签订劳动合同,工作职责的其中一项是全厂人员社保名单维护及员工工伤处理工作。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年11月3日上午8点左右,张建华、文勇军和尹亚军开始一同进行铁皮房更换铁皮瓦作业。到了上午10点钟左右,张建华、文勇军、尹亚军三人都在铁皮房顶上,三人已经更换好4块铁皮瓦,准备更换第5块铁皮瓦时,张建华和尹亚军一起抬着一片新的铁皮瓦往需要更换的地方走去,张建华抬着铁皮瓦的一边倒退着走,尹亚军抬着铁皮瓦的另外一边顺着张建华走,张建华在倒退过程中不小心踩到了采光瓦,采光瓦承受不住张建华的重量而破裂,张建华就从铁皮房顶掉到了地面。文勇军与尹亚军立刻到地面查看张建华的情况,到了地面发现张建华处于昏迷状态,嘴角有一点血脂外没有其余外伤。尹亚军马上拨打120急救车并通知厂里负责人(杜传军)以及张建华的亲属,大概10点30分120救护车到达现场,把张建华送到大岭山医院进行抢救,2018年11月3日上午 11点30分医生宣布抢救无效死亡。

 

(二)事故应急救援处置情况及评估

大岭山镇安监分局、住建局、金桔村委会等有关部门在获悉事故情况后,立即赶赴现场开展现场应急救援处置工作,对事故现场进行了勘察和保护,进行事故调查及善后处理工作,并责令该工程停止施工,未造成次生事故。经评估,本次事故应急处置及时、有效。

(三)事故善后处理

2018年11月10日,王伟帆与死者家属双方协商,达成赔偿协议,并将死者遗体火化。目前,事故善后处理和赔偿工作已全部完毕,没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)死亡人员情况

事故造成1人死亡,死者张建华,男,系东莞三大塑胶制品厂的员工。死亡时间2018年11月3日11:30,死亡原因为胸部闭合性损伤。

(二)直接经济损失

经了解,目前事故造成的直接经济损失约20万元。

四、事故原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

张建华未持有高空作业证,在未采取足够的安全防护措施(安全绳、安全帽等)的情况下爬到铁皮屋顶进行高空作业,在作业的过程中,未注意观察,不小心踩塌屋顶的采光瓦(离地(基准面)约4M左右)后坠落到铁皮屋内一楼水泥地面,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

东莞三大塑胶制品厂对高空作业的安全意识淡薄,作业时未安排相关人员履行安全生产监管职责;作业前未制定安全操作规程;未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识;未在有明显安全隐患的地方设置标识;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品(安全帽、安全绳)。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定:大岭山镇“11·3”一般高处坠落事故是一起从业人员违章作业,企业主体责任落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履行职责情况

1.王伟帆,作为生产经营单位的主要负责人,未保证本单位安全生产投入的有效实施;未组织制定本工程操作规程;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

2.东莞三大塑胶制品厂,作为生产经营单位,对其施工人员的安全培训和教育不到位,未保证从业人员具备必要的安全生产知识;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志;安排未经专门的安全作业培训,未取得相应资格的特种作业人员上岗作业;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。因此,东莞三大塑胶制品厂未保证本单位安全生产责任制的落实。

3.大岭山安监分局。一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2018年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务;二是安监部门切实履行综合监管职责,在每季度全镇安全生产会议上,都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报,强调要求各单位认真落实各自监管职责,预防建筑领域事故的发生;三是2016年以来,已发生多宗建筑领域安全生产事故,由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查,并对发生的事故及时向社会公布,向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报,并对事故责任人员进行立案处罚,或移送相关主管部门追究相关责任;四是针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况,已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局,要求其认真落实监管职责,加强“打非治违”工作力度。

综上所述,大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

4.大岭山住建局。目前,初定大岭山镇住建局负责镇内具有合法施工许可的工程监管。经核查,东莞三大塑胶制品厂未到大岭山镇住建局提出建筑施工申请。

调查中未发现大岭山住建局存在履职不到位的情况。

5.大岭山镇金桔村委会。大岭山镇金桔村安全办人员共有10人,分为3个巡查小组,共有企业105间,小作坊140间。2018年金桔村领导带队检查企业216家次。发现隐患1218处,整改1218处;小作坊检查99家次,发现隐患297处,整改297处。截止2018年11月,金桔村安全办对东莞三大塑胶制品厂共检查3次,隐患为9条,已整改完毕。金桔村安全办于2018年6月1日开展了“四防”工作会议,根据签到表记录显示,东莞三大塑胶制品厂相关负责人参加了会议。会议中总结了发生4种安全生产事故的主要原因及防范措施,其中就包括高处坠落事故的发生主要原因和防范措施。东莞市三大塑胶制品厂事故工程面积超过300平方米,但工程施工前未到金桔村委会进行报备。

调查中未发现大岭山镇金桔村委会存在履职不到位的情况。

六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对大岭山镇“11·3”一般高处坠落事故有关责任人员及单位作如下处理:

(一)责任认定

1.张建华,未采取佩戴安全帽、安全带等安全防护措施的情况下上房顶作业,对本次事故发生负有责任。

2.王伟帆,未履行生产经营单位主要责任人对本单位安全生产工作的责任:未保证本单位安全生产投入的有效实施;未组织制定本工程操作规程;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。对本次事故发生负有责任。

3.东莞三大塑胶制品厂,未履行安全生产监管职责;未制定更换铁皮瓦作业的安全操作规程;安排未经专门的安全作业培训,未取得相应资格的特种作业人员上岗作业;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。因此东莞三大塑胶制品厂对本次事故的发生负有责任。

(二)处理建议

1.张建华,对本次事故发生负有责任,鉴于张建华在本次事故中已死亡,建议不再追究其责任。

2.鉴于王伟帆对本次事故的发生负有责任,建议安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,对其实施行政处罚。

3.鉴于东莞三大塑胶制品厂对本次事故的发生负有责任,建议安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,对其实施行政处罚。

4.与事故有关民事法律争议,建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施建议

(一)加强对高处作业施工安全管理

大岭山镇住建局要对照事故易发频发的重点部位和环节,重点防范建筑工地涉及临边、洞口、棚架、脚手架、井架、钢结构、龙门架以及物料提升架等高处作业坠落事故,督促施工单位履行职责,加强从业人员管理,严格落实安全防护措施。加强对工程承包市场的管理,强化分包管理,严禁以包代管、违法分包和转包等行为,重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题,有效遏制和减少事故的发生。

(二)强化对涉及高处作业安全教育

各行业监管部门要严格落实高处作业上岗安全培训、警示教育、继续教育和安全素质考核,督促从业人员持证上岗,提高人员安全素质,提升职业安全技能,有针对性地进行作业前安全教育环节,让从业人员对安全生产牢记于心。

(三)强化安全意识,加强日常监管

各相关单位要严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故文件指示精神,以多种方式,集中力量对重点领域、重点单位和重点部位进行隐患排查治理,采取有力措施,严厉打击安全生产违法违规行为,加强安全意识宣传,将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员,加强日常监管,时刻提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护,坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。

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