一、事故简介
     2008年10月7日，宁夏回族自治区银川市建发大厦A座工程施工现场电梯井内发生一起高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失67.86万元。
    该工程建筑面积为30000㎡，合同造价：3266.8万元。当日上午7时左右，分包单位混凝土班班长安排5名施工人员清理大厦公寓第19层楼梯间和电梯井的混凝土及垃圾。中午下班后，班长一直未见上述人员回来吃饭，于是便安排人到施工现场进行查找。查找人员在19楼电梯井口发现有两人的工具和1件上衣，逐层寻找之后，在负2层地下室电梯井内发现1名工人被埋，经过搜救，又找到2人，经法医确认3人均已死亡。
     根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、监理单位总监代表、混凝土班长等11名责任人受到撤职、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到暂扣安全生产许可证、暂扣监理资质证书6个月、吊销施工资质证书的行政处罚；责成政府有关责任部门向市政府作出深刻检查。
     二、原因分析
     1．直接原因
     (1)劳务分包单位混凝土班班长违章指挥非专业人员进入危险区域冒险作业；施工人员违反劳动纪律在没有采取任何安全防护措施的情况下进入电梯井清渣。
     (2)劳务分包单位施工的电梯井安全防护设施设计不合理、不牢固，措施不到位。
     (3)总承包单位对工程安全设施没有进行认真全面的检查验收，对存在的重大安全隐患未能及时的进行整改，未执行行业主管部门停工整改的通知。
     2．间接原因
     (1)现场安全管理混乱，建设、监理、施工单位对安全管理工作重视不够，没有严格履行安全管理职责，安全隐患排查整改不力。建设单位虽然在建设施工合同中明确与总承包单位安全生产管理的责任，但对总承包单位安全生产工作管理不到位，未认真履行协调管理的责任。
     (2)施工总包单位现场管理人员职责不清，工程施丁中存在违法分包和“以包代管”问题。施工人员安全培训教育不到位，安全意识淡薄，施工现场存在“三违”现象。
     (3)监理单位没有严格履行监理责任，对施工现场存在的重大安全事故隐患没有按照规定采取措施。
     三.事故教训
     这是一起由于工程建设各方主体安全管理混乱，施工人员冒险作业而造成的事故。通过对事故原因的分析，可以反映出在施工过程中，不仅没有落实必要的安全防护措施为施工人员的安全提供必要的保障。更为严重的是，施工人员自身在施工过程中，也缺乏必要的安全意识。内外两方面的因素最终直接导致了事故的发生。当然，这和工程建设相关各方在安全管理方面的态度是密切相关的。建设、施工单位都存在“以包代管”的问题，没有积极的参与到工程的安全预防中去。监理单位也没有发挥相应的监督作用。劳务分包单位使用未经安全教育培训的人员进行作业，多重因素最终引起了悲剧的发生。
     四、专家点评
     这是一起由于违章指挥、冒险作业而引发的生产安全责任事故，事故的发生暴露出该工程安全生产管理失控、事故隐患排查整改不力等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
     1．参建各方要强化建筑施工安全管理工作。这起事故的发生反映了建筑市场一种常见的现象：“以包代管”。在本工程中，建设和总包单位对于分包出去的工程的安全管理有所放松，缺少严格要求。在工程管理中，建设和总承包单位都没有按照相应的法律法规中的要求去参与安全管理工作，监理单位也没有对现场的安全生产情况进行认真检查，未能发现隐患并及时要求整改。劳务分包单位使用无相应资格和专业技术的施工人员进行作业，安全教育不到位。
     2．建设单位要严格履行法定建设程序。依法办理、完善各类前期手续，不得违规建设，不得向其他参建方提出不符合安全生产法律法规和强制性标准规定的要求。在工程合同条款和预决算中，要保证安全生产措施费用的落实。同时，要指定专职安全生产管理人员加强对建筑施工企业的现场的安全管理，及时发现和纠正施下现场存在的安全隐患，确保生产安全。
     3．施工单位要完善制度措施。个别施工单位将工程转包给劳务公司后，对安全管理放松了要求。针对这种现象，施工单位要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、行业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建直和完善各项安全生产管理规章制度。
     4．监理单位要认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》。首先要明确自身安全生产监理职责，严格组织施工设计审查，特别是加强对危险性较大的分部分项工程的安全专项施工方案安全技术措施的审查，加强现场巡检，发现安全隐患及时要求整改，并加强与有关部门的联络，及时反映情况。
     5．建设主管部门要高度重视，针对突出主题切实采取有效措施加以防范。一是要进一步加强对建筑市场的综合整治力度，重点检查监理单位是否按照监理规范要求对工程建设项目实施全过程有效髓理。二是要切实加强对施工单位资质的管理，尤其是要加强对建筑劳务企业资质的管理和监督。三是要加强对施工现场的日常监督检查，促进其生产安全各项工作的有效开展。