2017年5月11日上午，位于东莞市寮步镇长坑村圳边三巷11号的一在建民宅工地发生一起高处坠落事故，事故中1名施工人员从该在建民宅楼梯井四楼处坠落至一楼地面当场死亡。接到事故报告后，镇安全生产分管领导高度重视，立即做出指示，要求相关部门要及时做好事故的善后处置工作，依法开展事故调查。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经东莞市人民政府批准，由寮步镇人民政府牵头，组织寮步镇安监分局、寮步镇公安分局、寮步镇纪检监察室、寮步镇总工会、寮步镇住建局、寮步镇城管分局、寮步镇法制办和寮步镇安委办，于2017年5月11日成立了东莞市寮步镇“5·11”事故调查组，依法开展事故调查工作。同时也邀请了东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，东莞市寮步镇“5·11”事故是一起造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、 基本情况

（一）事故发生单位情况。

发生事故的施工单位为郑华新建筑施工队，是寮步镇长坑村圳边三巷11号的一在建民宅的施工方，非法人单位，不具有建筑施工相关资质。郑华新个人信息：男，1976年11月4日生，小学文化，户籍广西平南县人，身份证号码：452524197611045378，身份证地址：广西平南县上渡镇六凤村勤科屯19号。

（二）建设单位基本情况。

寮步镇长坑村圳边三巷11号的在建民宅所有人为陈志荣，是该事故工地工程建设方，非法人单位，没有与郑华新施工队（施工方）签订相关协议。陈志荣个人信息：男，1987年11月6日生，大专文化，户籍广东省东莞市，身份证号码：441900198711064157，身份证地址：广东省东莞市寮步镇长坑村圳边三巷11号。 

（三）事故工地基本情况。

事故地点位于寮步镇长坑村圳边三巷11号地块，该地块于2004年取得土地使用证（编号：东府集用（1995）第1900162501353号），核准面积109.8㎡，土地使用人为陈志荣。位于该地块的在建民宅计划建设4层，建筑面积450㎡，属拆旧重建，用于自住，没有办理建筑施工许可手续。

二、事故发生经过和救援情况

经调查询问笔录证实，李秀存（死者）与李秀明（死者的弟弟）在寮步镇长坑村圳边三巷11号的在建民宅从事吊砖工作，主要是通过吊机将用于砌墙的砖从一楼地面吊往该在建民宅的顶层楼面上。两人的分工安排为：李秀明在该在建民宅的一楼通过简易吊机将砖块垂直吊运至该在建民宅顶层，然后由在该在建民宅顶层的李秀存将吊上的砖块搬至天面的各个角落。本次事故发生的经过和救援情况如下：

（一）事故发生经过。

2017年5月11日早上7时15分左右，李秀存（死者）与李秀明（死者的弟弟）按照上述的分工进入事故地点工作。2017年5月11日早上7时35分左右，屋主陈志荣在建筑工地隔壁（寮步镇长坑村圳边三巷10号）听到工地（寮步镇长坑村圳边三巷11号）有响声后跑过去看，发现李秀存（死者）已躺在了楼梯井一楼位置。

（二）事故救援情况。

陈志荣发现李秀存躺在楼梯井一楼位置后，马上将在事故发生地约50米以外的李秀明叫来一起查看，并马上拨打120请求救援。约十分钟，120急救车到达事故现场，经医生现场抢救，证实李秀存已经死亡。接到事故报告后，寮步镇安全监管分局、寮步镇公安分局和寮步医院等相关单位，以及寮步镇长坑村委会能够迅速赶赴现场处置，检查事故现场安全状况，防范发生次生事故。并经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

该起一般高处坠落事故共造成一人死亡。

死者：李秀存，男，汉族，1964年10月28日生，广西灵山县人，身份证地址：广西灵山县平南镇岭平村委会尧岭村十二队35号, 身份证号码：452824196410283013  ，在事故发生工地从事搬砖工作，未与郑华新签订劳动合同。

（二）直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，截止目前，事故调查组已知造成直接经济损失约为人民币19.8万元，其他直接经济损失暂未统计。

四、事故调查基本情况

（一）事故现场调查基本情况。

接到事故报告后，寮步镇安全监管分局立即组织执法人员到事故发生地寮步镇长坑村圳边三巷11号在建民宅进行实地调查。

到达事故现场后，执法人员发现死者李秀存尸体仍在事故现场，因抢救需要，尸体位于已移动至被发现位置约5米以外，该在建民宅四楼楼梯处砖块和模板摆放凌乱，不满足执法人员通行的安全条件。该建筑物楼梯从一楼呈圆形延伸至顶层，楼梯周边均没有安全防护措施和安全警示标志。

（二）相关部门、单位履职情况调查。

1、寮步镇长坑村安全办履职情况。事故发生后，寮步镇安全监管分局对寮步镇长坑村安全办主任陈国荣进行了调查了解。经调查得知，寮步镇长坑村的民房住宅建设的日常检查管理归属于寮步镇长坑村村建工作小组管理，不归属于长坑村安全办管理。

2、寮步镇长坑村村建工作组履职情况调查。经对寮步镇长坑村村建工作组负责人黄玉伦调查了解，寮步镇长坑村村建工作组负责受理辖区内民房建设申请和民房建设过程的日常监管，对经审批同意建设的在建民宅，根据建筑施工进度定期组织人员进行现场巡查监管，督促民房建设单位和施工单位落实好相关的安全管理措施，并与业主签订了《民房建设管理合同》，在检查过程中发现的问题也能及时处理。综上，寮步镇长坑村村建工作组职能履行到位。

3、寮步镇城市综合管理分局履职情况调查。根据部门安全生产职责要求，寮步镇城市综合管理分局主要负责燃气安全管理、道路附属设施和桥梁安全管理、环卫设施安全管理和违法建筑查处工作。经调阅档案资料查实，寮步镇城市综合管理分局会同寮步镇各村（社区）城市综合管理办公室工作人员，定期对辖区内的违法建构（筑）物开展排查工作，对新增的违法建筑，一经发现快速处置；对原有的违法建筑，按照相关的法律法规继续分类处置。通过定点、定时巡查执法，做到发现一宗，查处一宗。据统计，2017年1月至今，寮步镇城市综合管理分局共拆除违法建筑7宗，拆除面积为10289.6平方米。综上，寮步镇城市综合管理分局职能履行到位。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1、直接原因。

镇安监分局接到事故报告后，经现场勘验和调查询问证实，造成本次事故的直接原因是李秀存从寮步镇长坑村圳边三巷11号的在建民宅楼梯井的四楼楼梯处坠落至一楼地面造成死亡。因在事故发生期间，只有死者李秀存一人在该在建民宅四楼从事搬砖工作，无法证明李秀存是否存在违章操作行为。如下图-1、图-2：

图-1  李秀存被发现的位置（楼梯井一楼）

图-2  李秀存从该位置坠落

2、间接原因。

（1）郑华新对其施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（2）郑华新未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。经事故调查组工作人员现场勘查发现，发生事故的在建民宅的楼梯井内，楼梯从一楼一直环形延伸至顶楼，楼梯周边没有采取有效的安全防护措施，存在较大的事故隐患。勘查情况如下图-3、图-4：

图-3  楼梯井设置情况：没有防护措施

图-4  楼梯井设置情况：没有防护措施

（3）未在存在较大危险因素（容易造成高处坠落）的作业场所设置符合标准要求的安全警示标志。经事故调查组工作人员现场勘查，事故发生地的建筑物内没有按要求设置安全警示标志。现场情况如下图-5：

图-5  未设置符合要求的安全警示标志

（4）陈志荣未按规定办理民房报建相关手续，未办理建筑施工许可，擅自施工。

（二）事故性质。

经调查组调查认定：该事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，安全防护措施不足而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）责任认定。

1、郑华新对本次事故负有责任。认定依据：（1）对施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；（2）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；（3）未在存在较大危险因素（容易造成高处坠落）的作业场所设置符合标准要求的安全警示标志。

2、陈志荣对本次事故负有责任。认定依据：陈志荣未按规定办理建筑施工许可相关手续，擅自施工，在本次事故中存在违法行为。

3、无法认定李秀存是否负有责任。因在事故发生期间，只有死者李秀存一人在该在建民宅四楼从事搬砖工作，无法证明李秀存是否存在违章操作行为。

（二）处理建议。

1、对郑华新的处理建议。郑华新违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此次事故负有责任，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

2、对陈志荣的处理建议。陈志荣在本次事故中存在违法行为，建议由城管部门依照有关法律法规对其进行调查处理。

五、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议寮步镇住建局、长坑村委会督促相关单位落实如下整改措施：

1、陈志荣应吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规，对拟建工程按规定办理相关建筑工程报建手续。

2、郑华新作为建筑施工单位，应按要求办理建筑施工相关资质。

3、郑华新应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

七、其他内容

寮步镇“5•11”一般高处坠落事故调查报告签名表（另附页）。