2017年9月16日上午9时10分许，在东莞市横沥镇碧桂园星云轩项目工地2号住宅楼新建工程，一名从业人员在8楼外墙排架上清理建筑杂物时坠落受伤，后经抢救无效死亡。接报后，横沥镇政府领导高度重视，镇委书记何植尧作出指示，要求全力做好事故调查处置及善后工作，镇长覃春作出批示：“请镇住建局会同相关部门切实做好事故调查及善后处理工作，并深刻吸取教训，举一反三，深入排查全镇建筑工地安全隐患，全力保障不再发生类似事故”，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年9月19日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇党政人大办、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥镇住建局、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局派员参加成立了横沥镇“9•16”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
    一、事故相关单位及工程基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、东莞市大有实业投资有限公司，为横沥镇碧桂园星云轩项目建设单位，位于东莞市横沥镇横沥村，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2011年5月5日，法定代表人：杨文杰，统一社会信用代码：91441900574464314X，经营范围：实业投资，市场服务管理，房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2、广东腾越建筑工程有限公司（以下简称腾越公司），为横沥镇碧桂园星云轩项目施工单位，位于佛山市顺德区北滘镇工业大道18号，类型：有限责任公司（外国法人独资），成立日期：1997年3月25日，法定代表人：杨宝坚，统一社会信用代码：91440606231927946T，经营范围：房屋建筑工程的施工，各类地基与基础工程的施工，建筑机械安装维修（不含特种设备）；生产、销售商品混凝土。（经营范围中涉及行政许可的项目凭有效许可证或资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3、广东力达建设工程项目管理有限公司，为横沥镇碧桂园星云轩项目监理单位，位于东莞市东城街道星城社区学星路76号新世纪星城52幢办公楼707号，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2010年6月10日，法定代表人：邢钰，统一社会信用代码：914419005572586909，经营范围：工程建设监理，工程招投标代理、咨询，工程造价咨询，实业投资咨询，房地产信息咨询，建筑技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4、东莞市长胜建筑劳务分包有限公司，死者李红青是该公司劳务派遣工，该公司为广东腾越建筑工程有限公司提供劳务服务，位于东莞市莞城莞太路9号百达中心办公楼901号、902号、903号、904号、905号、906号、907号、908号、909号房，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2006年12月18日，法定代表人：沈长生，统一社会信用代码：91441900796270013N，经营范围：建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）横沥镇碧桂园星云轩项目工程背景基本情况
1、项目名称：东莞市横沥镇碧桂园星云轩项目2号住宅楼新建工程
项目地址：东莞市横沥镇横沥村
建设方：东莞市大有实业投资有限公司
施工方：广东腾越建筑工程有限公司
监理方：广东力达建设工程项目管理有限公司
东莞市横沥镇碧桂园星云轩项目取得了市住建局施工许可，施工前的相关资料已向市住建局报备。
2、由于施工过程中不符合相关规定，东莞市住建局对广东腾越建筑工程有限公司发出了局部停工整改的不良行为责令整改指令书，包括了该项目2号住宅楼新建工程。事发时该项目2号住宅楼新建工程已建至第八层，处于整改期。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年9月16日上午7时左右，广东腾越建筑工程有限公司外脚手架班组带班石明安排小工李红青（死者）2号住宅楼8楼清理杂物和垃圾，上午9时10分许，李红青（死者）在外墙排架上清理建筑杂物时踩空坠落受伤。现场施工员周春听到声响发现有人高处坠落立即通知安全员毛明朗，毛明朗到场观察后通知了外架班组吴庆丰、临边防护班组王词勇、项目经理冯光勇，另叫了石明和办公室主任柏宏群一起将伤者送往东莞常安医院进行抢救。直至下午14时00分许抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，死者被送至东莞常安医院，医院迅速组织医护人员进行救治，当日14时00分左右，经抢救无效死亡；接报后，横沥镇副镇长孔炜坚及镇公安分局、住建局、安监分局、应急办等部门立即赶赴事故现场进行处置，并迅速开展调查，控制并妥善保护好事故现场，同时采取相应的应急措施，确保施工工地现场安全，避免事故进一步扩大。
（三）事故善后处理
横沥镇政府相关部门和腾越公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017年9月17日，腾越公司与死者家属签订赔偿协议，并已支付了赔偿款。
三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：李红青，男，汉族，1982年7月20日出生，户籍所在地为广西兴安县漠川乡协兴村委会伍家村18-1号，身份证号码：               。东莞常安医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：死者李红青的死亡原因为急性开放性重型颅脑损伤。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约140万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）现场调查情况
经现场勘查：死者作业位置在2号住宅楼8楼平台处，作业面离地面高约27m，属于高处作业；作业现场安全防护不足，脚手架搭设不符合规范要求，施工现场安全标志不足，没有高处作业的安全标志。
（二）询问情况
调查组、安全生产监督部门执法人员及公安部门对毛明朗、冯光永、陈科、付红春、沈腊生、吴丽英、义铭、薛青山、石明、周春、林松滨、吴东华、黄荣生、唐玉华等14人进行询问，并制作了18份询问笔录。从笔录中了解到：横沥镇碧桂园星云轩项目建设方为东莞市大有实业投资有限公司，施工方为广东腾越建筑工程有限公司，监理方为广东力达建设工程项目管理有限公司；死者李红青是东莞市长胜建筑劳务分包有限公司劳务派遣工，按照该公司与腾越公司的合同到横沥镇碧桂园星云轩项目工地工作，为腾越公司外脚手架班组的从业人员；李红青作业时佩戴了安全帽、安全带等劳动防护用品，但未将安全带上的安全绳高挂锁闭；毛明朗、冯光永等腾越公司从业人员均证实公司已对从业人员进行安全生产教育培训，建立了相关的安全生产规章制度；毛明朗、冯光永、石明承认作业现场安全防护不足，脚手架搭设不符合规范要求，施工现场安全标志不足，没有高处作业的安全标志；因施工现场脚手架搭设施工与报备方案不符，东莞市住建局执法人员在对该项目工地检查后对广东腾越建筑工程有限公司发出了局部停工整改的不良行为责令整改指令书，包括了该项目2号住宅楼新建工程，事故发生时处于整改期；李红青作业时，施工单位未告知监理单位；李红青在8楼作业时，未有腾越公司安全管理人员在作业面进行现场安全管理。
（三）查阅资料情况
1、调查组查阅了腾越公司和广东力达建设工程项目管理有限公司在横沥镇碧桂园星云轩项目工程的安全生产档案资料。腾越公司和广东力达建设工程项目管理有限公司在施工前均制定了一套完备的安全生产档案资料，建立了安全生产组织，对日常安全检查有完整的记录。
2、东莞市大有实业投资有限公司、广东腾越建筑工程有限公司、广东力达建设工程项目管理有限公司、东莞市长胜建筑劳务分包有限公司提供了相关工程合同，约定了各自的安全生产管理职责；上述公司均提供了住建部门核发的建筑类施工资质，广东腾越建筑工程有限公司和广东力达建设工程项目管理有限公司提供了相关安全管理人员资质证书；广东腾越建筑工程有限公司提供了2017年9月11日东莞市住建局对该公司发出的局部停工整改的不良行为责令改正通知书，整改部位包括了2号楼脚手架，整改期限为2017年10月21日前整改完毕；广东力达建设工程项目管理有限公司提供了2017年9月11日东莞市住建局对该公司发出的不良行为责令改正通知书，原因为脚手架方案未专家论证，要求其限期整改，整改期限为2017年10月21日前整改完毕。
3、横沥镇住房规划建设局提供了自横沥镇碧桂园星云轩项目主体工程开工以来对工地安全生产、文明施工进行检查的记录。
（四）事故直接原因及分析
    1、事故直接原因
本次事故类型为高处坠落，引起坠落的直接原因是：从业人员李红青在外墙排架上清理建筑杂物时踩空坠落死亡。
2、事故原因分析
   （1）施工现场和作业人员情况
横沥镇碧桂园星云轩项目2号住宅楼刚盖至8层地面，脚手架搭设不符合规范要求，未设置防护栏杆和踢脚板，作业面未设置安全警示标志牌；事发时死者李红青在墙排架边缘清理建筑杂物（附图）。

图1

图2

图3
   （2）相关单位和人员违反的规范
    在作业时，施工单位腾越公司和死者李红青未遵守相关规定，具体如下：
一是根据《施工高处作业安全技术规范》（JBJ80-2016），高处作业应采取以下基本措施：
（1）在施工组织设计或施工技术方案中应按国家、行业相关规定并结合工程特点编制包括临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的安全防护技术措施等内容的高处作业安全技术措施。
（2）建筑施工高处作业前，应对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业；验收可分层或分阶段进行。
（3）高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品。
（4）高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、安全设施、工具、仪表、防火设施、电气设施和设备，确认其完好，方可进行施工。
（5）高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。
（6）坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
二是根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ-130-2011)，作业层、斜道的栏杆和挡脚板的搭设应符合下列规定：
　　（1） 栏杆和挡脚板均应搭设在外立杆的内侧；
　　（2） 上栏杆上皮高度应为1.2m；
　　（3） 挡脚板高度不应小于180mm；
　　（4） 中栏杆应居中设。
对照本次作业的实际情况，施工单位事故现场违反了上述规范：作业现场安全防护不足，脚手架搭设不符合规范要求，未设置防护栏杆和踢脚板；施工现场安全标志不足，没有高处作业的安全标志；本次作业的死者李红青作为高处作业人员违反操作规程，没有按规定（安全带上的安全绳应高挂锁闭）正确使用高处作业安全防护用品。
   （五）事故间接原因
1、腾越公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；该公司违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施；安全监管不到位，从业人员在高处作业时未安排安全管理人员进行现场安全管理。
2、死者李红青安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，违反操作规程，未按规定正确使用高处作业安全防护用品。
（六）相关单位履职情况
1、东莞市大有实业投资有限公司：该公司为建筑方，与腾越公司签订了施工合同，在合同中明确了各自的安全生产管理职责，并履行了相关职责。
2、广东力达建设工程项目管理有限公司：该公司为监理方。通过调查组查阅资料和对相关人员询问，该公司履行了建设工程安全生产管理法定职责，且事发时施工方派人作业未通知监理方。
3、广东腾越建筑工程有限公司：该公司为施工方，在整改期对事发作业现场已责令停工的情况下派人作业。该公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；该公司违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施；安全监管不到位，从业人员在高处作业时未安排安全管理人员进行现场安全管理。该公司未履行好安全生产管理职责。
4、杨宝坚：广东腾越建筑工程有限公司法定代表人，也是该公司主要负责人。其组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，履行了本单位安全生产工作职责。
（七）行业监管部门履职情况
横沥镇住房规划建设局：横沥镇碧桂园星云轩项目主体工程开工以来，该单位严格按照有关法律、法规做好横沥镇碧桂园星云轩项目施工安全监督工作。认真落实建设工程安全生产、文明施工的考核制度；定期对该工地进行安全检查，督促施工单位和监理单位落实好安全生产主体责任，发现隐患立即发出责令改正通知书，并及时做好复查工作。该单位已履行好安全生产管理职责。
（八）事故性质
经事故调查组调查认定，该事故是由于广东腾越建筑工程有限公司未有效履行相关安全生产职责，安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“9•16”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）责任认定
1、广东腾越建筑工程有限公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程；该公司违反建筑施工相关规范，未落实好安全防护措施；安全监管不到位，从业人员在高处作业时未安排安全管理人员进行现场安全管理。在事故认定上，广东腾越建筑工程有限公司对事故负有责任。
2、李红青安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，违反操作规程，未按规定正确使用高处作业安全防护用品。在事故认定上，李红青对事故负有责任。
3、杨宝坚为单位组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，履行了本单位安全生产工作职责，且未实际参与横沥镇碧桂园星云轩项目安全管理工作，对此起事故不负有责任。
   （二）处理建议
    1、事故责任方广东腾越建筑工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生。建议由安全生产监管部门对广东腾越建筑工程有限公司进行行政处罚。
2、鉴于从业人员李红青在此次事故中已死亡，故不再追究其责任。
3、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）腾越公司要认真吸取事故教训，严格落实高处作业安全生产相关规章制度。
1、搞好从业人员高处作业安全生产教育和培训。通过对高处作业规章制度以及防护措施的学习，来增强从业人员安全意识和自我保护能力。
2、要督促高处作业人员按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并有专人进行现场安全管理。
3、必须制定和落实好高处作业的安全规章制度，且在施工方案中体现，在实际作业时实施。
4、要认真做好高处作业现场的防护措施。坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
（二）横沥镇住房规划建设局要认真履行好行业安全监管职责，加强监督检查。
横沥镇住房规划建设局要切实履行好行业安全监管职责。要对所监管的建筑工地加大安全生产检查力度，着重对工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况进行施工安全监督；要做好施工工地的安全隐患排查工作，发现问题必须采取有效措施及时消除，确保辖区内建筑施工工地安全无事故。