2017年12月4日15时30分左右，一名建筑工人在大朗镇犀牛陂村正坑街69号在建楼二楼，不慎坠至地面，后经抢救无效死亡。为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市人民政府成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗城管分局和大朗镇住建局组成的大朗镇“12·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任方和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）事故工程基本情况

事故工程位于东莞市大朗镇犀牛陂村正坑街69号，工程内容为建设私人住宅，占地面积265平方米，拟建7层，施工面积约2000平方米。事故工程于2017年8月14日动工，截至事故发生时，已建7层框架，正进行装修工程。业主为黄坚振，施工单位为魏汉春施工队，2017年8月14日双方以个人名义签订《房屋施工合同》，约定工期为2017年8月14至2019年8月14日；承包方式为包工包料；工程款为1000元/平方米，按实际建筑面积计算；双方未约定各自的安全管理职责。截至事发时，该工程未取得规划许可和施工许可等相关手续，根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑（第一批）处理意见的通知》的意见，该房屋可建至七层。

（二）事故相关人员情况

1、黄坚振，男，汉族，1969年12月13日出生，身份证号码440924196812133212，户籍住址广东省化州市合江镇六龙上六堆坡村56号，现住址深圳市光明新区公明街道合水口泥围新村3巷17号，工作单位深圳市光明新区公明街道坚碧百货店，职务经理，系东莞市大朗镇犀牛陂村正坑街69号业主。

2、魏汉春，男，汉族，1969年2月4日出生，身份证号码44092419690204319X，户籍住址广东省化州市合江镇塘口旺田村56-1号，现住址东莞市大朗镇犀牛陂村正坑街78号出租屋702号，无固定工作单位，平时以承接建筑工程为主，未申领营业执照，无固定施工队和建筑施工相关资质，2017年8月14日与黄坚振签订施工合同后组织工人进行施工。

    二、事故发生经过和救援、善后情况

   （一）事故发生经过

2017年12月4日下午，建筑工人吴旺信、翁亚汉和李忠权等人在事故工地进行施工作业。15时10分，吴旺信在三楼制作飘窗，翁亚汉和李忠权在二楼窗口制作飘窗，李忠权站在飘窗下水泥板上搭设模板，由于模下面需要两条支顶支撑，现场只有一条，于是翁亚汉到三楼找支顶。到达三楼时，翁亚汉听到有人喊“有人掉下来了”，马上跑到一楼，看到李忠权躺在地上，嘴角有血，吴旺信和工地管理员黄成强亦到达现场。事故发生后，黄成强拨打了120，现场人员认为120救护车到达现场需时较长，黄成强用汽车将李忠权送至大岭山医院进行抢救。17时许，李忠权经抢救无效死亡，死亡原因为胸部闭合性损伤、多发肋骨骨折。

   （二）事故应急救援处置情况

接到事故报告后，大朗镇镇委、镇政府高度重视，大朗镇副镇长叶卓辉赶赴现场，组织指导事故救援和善后处置工作。大朗公安分局、安全监管分局和大朗镇住建局等负责人到达现场了解情况，并控制事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，防止事故扩大。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

   （三）事故善后处理

事故发生后，魏汉春、黄坚振积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017年12月8日，魏汉春、黄坚振与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者李忠权，男，广东化州人，50岁，无固定工作单位，平时以泥水工为主，系本次事故工程中魏汉春雇请的工人,未签订劳动合同，2017年10月24日起到事故工地做泥水工。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失为80.38万元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

李忠权违规作业。事发时李忠权站在飘窗下水泥板上搭设模板，不慎踩塌水泥板旁边的木板，失足掉下，该作业位置距地面5.5米，属于高处作业，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）的规定“在2m以上的高处搭设与拆除模板及悬挑式模板时，应设置操作平台”及“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”，李忠权作业时未设置操作平台和佩戴安全带、安全帽，失足导致坠落身亡。

（二）事故间接原因

施工现场安全管理缺失。魏汉春施工队未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保掌握本岗位的安全操作技能；有向从业人员提供劳动防护用品，但未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）相关部门履职情况

大朗镇住建局履职情况。住建部门负责对具有合法施工许可的施工工地监管。事故工程未在该局办理相关报建手续，根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑（第一批）处理意见的通知》的意见，同意其“向属地社区（村）申请，经核准后，可建至七层”及“由镇城管分局建立在建违法建筑处理监管台账，每周由镇城管分局、镇住建局、社区（村）安排专人对登记的在建违法建筑整改情况进行核实，一经发现不按处理意见进行整改而继续建设的，立即给予拆除等处理”，大朗镇住建局对该工程进行了定期巡查，并有相关记录。

大朗城管分局履职情况。城市管理综合执法部门负责对未取得《建设工程规划许可证》或者未按照《建设工程规划许可证》规定进行建设的行为进行查处，及时发现和制止在建违法建筑。该分局根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑（第一批）处理意见的通知》的意见，对该工程进行了定期巡查，并有相关记录。

犀牛陂村委会履职情况。村（居）委会负有巡查、发现在建违法建筑，并向镇人民政府报告的义务。该村委会根据大朗镇清理违法建筑工作小组《关于在建违法建筑（第一批）处理意见的通知》的意见，对该工程进行了定期巡查，并有相关记录。

（四）事故性质

经事故调查组调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，大朗镇“12·4”一般高处坠落事故责任认定和处理建议如下：

1、李忠权违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）规定，导致事故发生，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、魏汉春不具备建筑施工资质，擅自承包并组织工程施工，并且未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保掌握本岗位的安全操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故负有责任，建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规予以行政处罚。

   3、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

    六、事故防范和整改措施

（一）认真汲取事故教训

事故单位应认真汲取事故教训，主动履行安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，切实把安全生产责任落实到施工现场、施工人员，建立完善的隐患排查治理，并落实自查自纠，杜绝类似事故的发生。

（二）强化施工安全监管

各职能部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把安全生产管理责任落实每个工地，并采用定期与不定期相结合的方式进行安全检查，强化巡查制度，扎实开展隐患排查，发现安全问题的，应及时督促整改。针对事故工地，住建部门应加强巡查与监管。

（三）加强从业人员管理

各生产经营单位应加强从业人员安全培训和教育，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，正确佩戴和使用劳动防护用品。尤其是高处作业人员，必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。