2018年1月27日上午10时左右，位于东莞市中堂镇蕉利林村的一私人房屋发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年1月30日，经东莞市人民政府批准，成立由中堂镇人民政府、安监分局、公安分局、住建局、城管分局、人力资源分局、社保分局、总工会、监察室、司法分局组成的事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下

一、事故基本情况

（一）事故工程基本情况

事故工程位于东莞市中堂镇蕉利林村八巷37号，施工项目为私人房屋屋顶修葺隔热层，总建筑面积约50平方米。事故工程由屋主莫包福的弟弟莫耀福帮忙进行修葺，莫耀福与黄同生口头约定，由黄同生负责把位于一楼的沙石、瓷砖挑运上四楼去，共支付400元。事故发生的人字架、滑轮、钢丝绳由黄同生提供和安装。

（二）事故相关人员情况

莫包福，男，汉族，1960年12月25日出生，住址：广东省东莞市中堂镇蕉利林村八巷37号，身份证:系事故发生私人房屋的屋主。

莫耀福，男，汉族，1963年11月21日出生，住址：广东省东莞市中堂镇蕉利林村九巷6号，身份证：，系莫包福弟弟。

黄同生，男，汉族，1972年11月12日出生，住址：湖南省桂阳县四里乡船形村沙坪2组，身份证：，系包工头。

吴楚武，男，汉族1974年9月23日出生，身份证号码：，户籍地址：湖南省桂阳县四里乡四里村9组，系黄同生本次雇佣的工人。

二、事故发生经过、救援和事故善后情况

（一）事故发生经过

2018年1月15日，莫包福要在居住中的私人房屋4楼修葺隔热层，其弟弟莫耀福负责帮其进行修建。莫包福买了沙石和瓷砖回来放在一楼地面上，叫弟弟莫耀福帮忙找两个人帮忙挑运上4楼去，随后莫耀福便找到黄同生并约定了总价400元帮助其把沙石和瓷砖挑运到4楼。

1月26日下午3时左右，黄同生来到莫包福私人房屋的4楼用木板装订好了人字架便离开。

1月27日上午8时左右，黄同生跟吴楚武来到莫包福私人房屋4楼用钢丝绳绑定人字架并安装好滑轮便开始吊运沙石，由黄同生在一楼负责把沙石铲到吊运用的塑胶桶内并负责控制吊运的机器，吴楚武负责在4楼接收吊上来的沙石。上午10时左右，在一次往上吊的过程中，挂着滑轮的人字架突然间断裂，人字架上架着的木条断裂了从4楼掉下来，黄同生注意力在躲避掉下来的木条同时感觉有件衣服从4楼飞了出去，但不确定那是什么，也没有跟过去看。黄同生立即在一楼呼叫吴楚武，见没人应答便上去找，见吴楚武不在4楼后他就返回1楼继续找，后来才发现吴楚武倒在了人字架正前方偏右约4米开外的房子一楼的墙边上，他立即拨打了120电话，大约10分钟后医务人员到场确定吴楚武当场死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，黄同生拨打了120电话请求救援，并保护好现场。1月27日11时左右，接到事故报告后中堂人民政府高度重视，镇安监分局、公安分局、城管分局、住建局、蕉利村委会等相关部门单位的领导及工作人员立即前往现场参加救援工作，并由公安执法人员对事故现场进行管控，防止二次事故。中堂安监分局执法人员到事故现场经过调查后已当场责令暂时停止该修葺工作并组织相关人员进行笔录询问。

经评估，事故发生后，事故信息报送渠道通畅，应急响应迅速，未造成次生事故及二次事故，现场处置得当，事故救援处置行动成功。

（三）善后处理情况

事故发生后，莫包福和黄同生主动与死者家属协商，于2月2日与死者家属达成协议赔偿45.1万元，并将死者遗体火化。事故善后处理情况已全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定情况。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡，死者吴楚武，男，汉族1974年9月23日出生，身份证号码：，户籍地址：湖南省桂阳县四里乡四里村9组，系黄同生本次雇佣的工人，劳动报酬为140元/天。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失为45.1万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

吴楚武未意识到在4楼围栏边接收物料存在高处坠落风险，未佩戴和使用劳动防护用品，是事故的发生直接原因。

2、间接原因

黄同生违反规定使用自制简易的物料提升机；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。

（二）相关单位履职情况

中堂住建局根据《中华人民共和国建筑法建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证，该隔热工程不属于需办理施工备案手续。调查中未发现中堂住建局存在履职不到位的情况。

中堂安监分局，一是中堂安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局中堂安监分局2017年度安全生产监督检查计划》执行本单位年度执法任务；二是安监部门履行综合监管职责，在每季度安全生产会议上都有向各参会单位强调工程施工领域安全生产监管重要性，要求各单位认真落实各自监管职责，预防工程施工领域事故的发生；三是2017年10月11日市“三防”（防高处坠落、防触电、防物体打击）专项会议后，安监分局以安委办名义召开了“三防”专项会议进行动员布置,并向各社区、安委会各成员单位下发了《中堂镇关于开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故工作的通知》并开展行动；综上所述，中堂安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

蕉利村委会，莫包福在修葺隔热工程前未向蕉利村委会进行报告，蕉利村委会未能对其进行有效监督，事故发生后蕉利村委会立即参与事故调查及善后处理工作。

黄同生使用了禁止使用的自制简易的物料提升机；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。综上，黄同生履职不到位。

（三）事故性质

事故调查组通过调查询问、现场勘验、调查取证等多种方式对事故进行调查，该事故是吴楚武在中堂镇蕉利林村八巷37号私人房屋四楼进行物料提升时发生的，并且根据中堂医院出具的居民死亡医学证明（推断书）推断死者的死亡原因为高处坠落，导致特重型颅脑损伤，符合高处坠落。依据《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）规定：由建筑施工单位（包括无资质的施工队）承包的农村新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。

因此，调查组认定，中堂镇“1·27”一般高处坠落事故是一起生产安全事故。

五、事故责任认定

（一）事故责任认定

吴楚武未意识到在4楼接收吊运上来的沙石存在高处坠落风险，作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任。

黄同生使用了禁止使用的自制简易的物料提升机；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用，对事故的发生负有责任。

（二）处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对中堂镇“1·27”一般高处坠落事故有关责任人员做出如下处理：

1、不再追究责任人员

吴楚武，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、建议给予行政处罚人员

黄同生违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故负有责任，建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规予以行政处罚。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）有关部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，吸取事故教训，保持对安全事故易发高发的行业、区域高压监管，高度警惕，警钟长鸣，真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处，提高整体安全生产和监督管理水平，确保安全生产形势持续稳定。

（二）建筑行业主管部门要针对建筑工地普遍存在的安全隐患，特别是使用高处作业等高风险作业，要制定确实可行的监管治理措施，加强监管，严禁使用非法设备，严禁违规使用，彻底降低建筑施工风险系数。

（三）属地村(社区)要认真履行属地监管职责，加大日常巡查以及对辖区装修工程的监管力度，认真排查整治安全隐患，扩大安全生产的宣传面和覆盖面，尤其要将防高处坠落等安全知识普及到业主和施工作业人员，有效防范和遏制同类事故的发生。