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灯桥换灯疏忽大意 爬梯预留孔坠落身亡

  
评论: 更新日期:2018年01月21日

事故经过:2007年1月17日,公司铁管处电务段开具高空作业票,更换南站灯桥的5个故障灯,人员从爬梯预留孔洞不慎坠地,当场死亡。
事故原因:1、铁管处电务段电工在作业中明知灯桥走行通道上有孔洞,对此长期存在的危害识别不到位,在该次作业完毕返回过程中思想麻痹,疏忽大意,是造成此次事故的直接原因。2、铁管处此前虽然对灯桥风险识别并整改了3处隐患,但对该灯桥预留孔洞长期存在的危害没有识别出来,也没有采取相应的防护措施。在这次灯桥利旧搬迁中没有委托专业设计单位设计,没有组织施工图和施工技术方案会审,没有对施工单位是否按图施工情况进行检查,没有组织项目竣工验收即投入使用,致使原灯桥遗留的隐患在二次搬迁中没有得到消除,变更过程管理失控,是造成该起事故的主要原因。3、工程项目管理部在该灯桥利旧搬迁中没有履行工程建设项目相关管理规定,口头委托,未签订施工合同,没有严格要求施工单位按专业设计院图纸施工,没有进行施工中交,施工组织、管理不到位,是造成该起事故的重要原因。
防范措施和教训:1、公司各单位要结合本单位生产作业实际,举一反三,开展各生产岗位、站、段、作业现场危害因素排查,对查出的隐患要组织技术人员和岗位人员讨论确认后,立即安排整改,确保作业安全。铁管处要对现有六座灯桥进行彻底检查,进行全面有效的危害识别,采取有效整改和防范措施,坚决杜绝同类事故再次发生。2、继续强化员工安全教育,尤其是加强员工风险意识的教育,切实保证员工了解作业过程中存在的风险,采取措施,规避风险,克服麻痹思想,提高自我防护意识和能力。3、加强建设项目的变更管理。要认真履行项目立项申请、批复,委托设计、图纸会审,招投标选择施工单位,施工过程管理以及项目验收等程序,不得逾越程序。要对照标准规范对项目进行专项审核,要组织专门人员进行正式验收,确保设施本质安全。4、由工程部负责委托有资质的设计单位对事故灯桥重新进行核算和设计,确保该灯桥从设计、施工和竣工验收全过程符合项目建设要求,彻底消除该灯桥存在的隐患问题。

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