2014年7月20日8时，位于周村区大街街道办事处和平社区的周村区社会福利托养康复中心建筑工地在钢网架安装时,发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失430万元。

    事故发生后，市政府成立了由分管副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会、周村区政府组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对事故进行了调查。现将调查情况报告如下：    

周村区大街街道办事处和平社区居委会（以下简称“和平居委会”）。位于周村区和平路696号，张敬军为居委会书记、主任。2011年4月，和平居委会决定建设周村区社会福利托养康复中心工程（以下简称“康复中心工程”）。

康复中心工程规划用地面积2.118公顷，建筑面积46692平方米，总造价5808万元。主要包括：康复楼和老年公寓1#、2#楼及钢网架工程。勘测单位为淄博恒瑞地质勘测有限公司,土建工程设计单位为山东汇智工程科技有限公司，钢网架设计单位为山东天幕集团总公司。

康复中心工程顶部钢网架结构，南北横向42.5米,设计12网格;东西纵向48.2米,设计14网格,置于康复楼屋面顶部,距地面20米。采用吊装和高空散装相结合方式进行安装。

2011年4月18日，周村区发改局批复康复中心工程项目可行性研究报告。4月21日，周村环保分局审批工程项目环境影响报告。9月20日，市规划局颁发建设用地规划许可证。 2012年3月20日，市规划局颁发建设工程规划许可证。4月12日，周村区住建局颁发工程建设项目报建证。2013年4月11日，周村区园林管理局颁发城市绿化工程规划许可证。6月9日，周村区建设工程质量安全监督站出具建筑工程安全施工措施备案表。2014年6月12日，周村区政府颁发集体土地使用证。7月16日，周村区住建局颁发建筑工程施工许可证。   

2012年9月5日，和平居委会通过周村区建设工程招标办公室，将康复中心工程中除钢网架工程外的工程发包给中启胶建集团有限公司,并签订施工合同。11月5日，通过周村区建设工程招标办公室，将康复中心工程监理发包给淄博建信工程建设项目管理有限公司，并签订监理合同。2014年5月31日，和平居委会通过自行邀标方式，将钢网架工程发包给山东天幕集团总公司第三分公司，并签订施工合同。

中启胶建集团有限公司（以下简称“中启胶建公司”）。位于胶州市福州南路92号，法定代表人张启荣，为有限责任公司，成立于1999年11月，注册资本3.18亿元。具有房屋建筑工程施工总承包特级资质（A0014037028101-12/5），取得了建筑工程安全生产许可证（（鲁）JZ [2005]020003-05），证照齐全有效。

2012年4月,进驻康复中心工程建筑工地。 9月5日，与和平居委会签订康复中心工程施工合同，合同包含土建、装修、水电暖、外墙保温等（不含钢网架工程施工），合同总价4964.9万元，刘杰任项目部经理。9月10日，土建开始施工。

山东天幕集团总公司（以下简称“天幕公司”）。位于曲阜市林道路1号，集体所有制企业，法定代表人唐延俊，注册资本2796万元。具有建筑幕墙工程、钢结构工程专业承包一级资质（B1042037088101)，建筑幕墙工程设计专项甲级资质(A137016521)，取得了建筑工程安全生产许可证（（鲁）JZ [2011]080558-04)。

天幕公司第三分公司。位于周村区周隆路7300号1号楼301-306号，成立于2012年11月，系天幕公司分支机构，负责人谢孔波。2012年10月15日，天幕公司与谢孔波签订了承包经营协议：谢孔波承包天幕公司第三分公司，所施工的工程资料必须向天幕公司备案，每年缴纳承包费20万元，经营期限至2017年10月13日。

2014年5月，天幕公司第三分公司伪造天幕公司公章、法人印章和法人委托书等投标材料向和平居委会投标。5月31日，天幕公司第三分公司与和平居委会签订康复中心工程钢网架施工合同，工程总价228.8万元，刘金水任项目部经理,无项目经理资格证书。工程资料未向天幕公司备案。

钢网架承包人杨承军，系安微省霍邱县临水镇张庙村人，暂住周村区和平花园，无安装资质证书。

2014年7月14日，杨承军与刘金水签订康复中心钢网架工程施工劳务合同，杨承军包人工、包辅材、包机具、包质量、包安全、包施工安装,合同总价26.6万元。

淄博建信工程建设项目管理有限公司（以下简称“建信公司”）。位于周区站北路25号，法定代表人隋长贤，注册资本100万元，为有限责任公司，具有房屋建筑工程监理乙级资质(E237004352-2/1)，经营工程建设管理服务、工程监理。

2012年9月6日，建信公司与和平居委会签订康复中心工程监理合同，监理金额103.6万元，刘晓为总监理工程师。

曲阜市和鑫源金属科技有限公司（以下简称“和鑫源公司”）。位于曲阜市开发区南池中信科技园，法人代表耿桐宣，从事网架材料生产、销售。

2014年4月18日，谢孔波与和鑫源公司签订加工承揽合同，和鑫源公司承揽加工康复中心钢网架构件，合同总价26.4万元。

   二、事故发生经过和事故救援情况

2014年7月18日上午，钢网架工程施工人员在地面对钢网架纵向2格、横向11格的单元进行组装。下午2时，用2台不同型号吊车对已组装好的钢网架单元进行吊装，先将钢网架单元吊离地面0.5米，停留半小时后继续起吊，将钢网架单元一次提升至屋面顶端，对钢网架单元调整安装就位。

7月20日,钢网架进行高空散装。杨承军安排4人在地面组装杆件，杨立新、李伟、王玉猛、杨家伟4人到高空钢网架上散装作业。7时40分，开始从西侧纵向第3格、南侧横向第1格进行高空散装作业。8时左右，在进行南侧横向第2格安装时，钢网架坍塌，4名散装作业人员随同高空钢网架整体坠落至地面，导致事故发生。

事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话。接到事故报告后，市委、市政府有关领导及市安监、住建等部门，周村区委、区政府及区有关部门领导迅速赶赴现场全力组织开展救援，将4名伤者送往医院，经抢救无效死亡。

事故发生后，周村区政府与死者亲属商谈善后处理事宜。7月29日，死者遗体在周村区殡仪馆火化，善后处理工作结束。

钢网架工程违规招投标，天幕公司第三分公司违法组织施工；钢网架所用的原材料及成品件不合格,使用部分不合格的螺栓、部分杆件壁厚远低于钢网架图纸设计，使钢网架承载力降低;钢网架杆件与锥头、封板的焊缝质量不满足设计要求，部分钢网架杆件仅进行点焊；未搭设支架安全防护设施。在高空散装作业时,纵向（自西向东）第1格横向（自南向北）第11格下方纵向横杆和纵向第2格横向9、10格之间下方横向横杆焊缝拉断，使网架及散装作业人员整体坠落,是导致事故发生的直接原因。

1.天幕公司第三分公司法制观念淡薄，主体责任不落实，安全管理混乱，钢网架施工严重违法违规。

   （1）违法招投标。第三分公司伪造天幕公司公章、法人代表印章和法人委托书等投标材料，对钢网架工程违法投标。

（2）材料未报检。施工材料未送检，高强螺栓未进行表面硬度试验，发现材料不合格继续组织施工。

（3）违法违规施工。钢网架工程发包给无资质的自然人；未取得建筑工程施工许可证，违法组织施工。

（4）安全管理混乱。项目部组织机构、安全管理制度不健全；项目部经理无资格证书;未落实安全培训教育和安全技术交底;配戴不合格的安全帽。

（5）天幕公司监管缺失。对第三分公司疏于管理，未发现第三分公司违法违规行为并采取管理措施。

2.建信公司未落实安全监理责任，对钢网架工程疏于监理，对违法违规行为和安全隐患制止不力。

（1）未落实监理责任。对钢网架工程施工单位无资质、构件材料未送检、无施工组织设计等违法违规行为监督检查不力。

（2）未采取管理措施。发现康复楼及钢网架工程未办理报建手续,未取得施工许可证 ,未采取有效措施制止,也未向建设行政主管部门报告。   

3.和平居委会违法组织施工，非法发包工程。

（1）违法组织施工。未办理招投标、施工许可和安全质量备案手续，违法组织康复中心工程和钢网架工程施工。

    （2）非法发包工程。钢网架工程未进行招投标，与无资质的天幕公司第三分公司签订施工合同。

4.周村区住建局监管不力。未对建设单位无施工许可违法施工、钢网架工程非法招标行为依法查处；未及时发现钢网架工程非法建设并采取管理措施。

    5.周村区大街街道办事处、周村区政府履行安全生产属地管理责任不到位，督促指导安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

   （1）周村区大街街道办事处未落实属地管理责任。未指导和平社区依法办理建设手续、落实安全生产措施。

   （2）周村区政府属地管理责任落实不到位。督促指导安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

   （三）事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

1.杨承军，钢网架安装工程承包人。无资质承接工程，未进行安全教育和技术交底，冒险作业。对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

2.刘金水，钢网架工程项目部经理。伪造印章违法招投标；非法分包工程；施工材料未送检；不合格杆件焊缝现场补焊投入使用。对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

3.谢孔波，天幕公司第三分公司经理。无资质签订施工合同，未督促项目部制定施工方案，落实技术交底；网架材料未报检。对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

4.刘晓，建信公司康复中心工程总监理工程师。未履行监理职责，未制止康复中心工程无许可证施工；对钢网架工程材料未送检、无施工方案冒险施工等行为未采取管理措施。对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究刑事责任。  

5.和鑫源公司。生产销售不合格钢网架材料，钢网架材料出厂前未报检。对事故发生负有主要责任。涉嫌生产、销售伪劣商品罪，建议司法机关依法追究责任。 

1.赵兴烨，中共党员，和平居委会党委副书记，康复中心工程负责人。作为建设项目负责人，未按规定及时办理招投标和施工许可手续，擅自组织开工建设。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一条规定，给予其撤销党内职务处分。

2.张敬军，中共党员，和平居委会党委书记、主任。作为建设项目单位主要负责人，未及时督促办理相关手续，擅自组织开工建设。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一条规定，给予其党内警告处分；并依据《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由淄博市安监局对其处罚。

3.韦其水，周村区住建局质安站市政工程质量安全监督科副科长，负责该项目安全监督。对康复中心工程无施工许可违法施工虽下达整改通知书，但未采取有效措施督促整改。对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政记过处分。

4.朱斌，周村区住建局质安站站长。对建筑质量安全监督工作领导、指导、督办不力，未督促监管人员及时查处康复中心工程非法违法行为。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

5.周玉柱，周村区住建局建管处处长。未对建设单位钢网架工程非法招标行为依法查处；发现康复中心工程无施工许可违法施工，以罚代管；未发现钢网架工程非法施工。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

6.郭友东，周村区住建局副局长，分管质安站工作。未督促质安站及时查处康复中心工程非法违法建设行为并采取管理措施。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政警告处分。

7.潘国兴，大街街道办事处副主任，分管城建工作。未督促和平社区依法办理建设手续，管理责任未落实到位。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予其行政警告处分。

8.周强, 大街街道办事处主任。未督促城建部门落实属地监管责任，督促和平社区办理建设手续。对事故发生负有领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予其行政警告处分。

9.汪德江，中共党员，大街街道办事处书记。未督促分管领导和部门落实属地监管责任，督促和平社区办理建设手续。对事故发生负有领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一条规定，给予其党内警告处分。

1.隋长贤，建信公司法人代表。未认真履行安全生产管理职责，对总监及监理人员未履职职责导致事故发生负有重要领导责任。建议移交住建部门另案处理。

2.唐延俊，天幕公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，对第三分公司非法投标工程、非法分包工程等未落实管理责任。对事故发生负有领导责任。建议依据《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由淄博市安监局对其处罚。

1.天幕公司第三分公司。非法分包工程；施工材料报未报检；未落实技术交底和安全教育，无施工方案，冒险作业。对事故发生负有主要责任。建议由周村区工商分局依法吊销其营业执照。

2.建信公司。康复中心工程无证施工未制止；对钢网架工程施工单位无资质、构件材料未送检、无施工方案等违法行为未采取监理措施。对事故发生负有重要责任。建议由住建部门按法定程序取消其房屋建筑工程监理资质。

3.天幕公司。未落实管理责任，对第三分公司监管缺失，未及时发现第三分公司违法违规行为并采取管理措施。对事故发生负有重要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，由淄博市安监局对其处罚。

4.中启胶建公司。无施工许可违法施工，交叉作业未签安全管理协议并指定专人检查协调。对事故发生负有责任。建议移交住建部门另案处理。

5.和平居委会。未办理土建、钢网架工程招投标手续、安全和质量备案手续及施工许可手续，违法组织项目施工。对事故发生负有主要责任。建议向周村区大街街道办事处作出深刻检查。

6.周村区住建局。开展“打非治违”工作不力，未对建设单位无施工许可违法施工、钢网架工程非法招标行为依法查处；未及时发现钢网架工程非法建设并采取管理措施。对事故发生负有重要责任。建议向周村区政府作出深刻检查。

7.大街街道办事处。未指导和平社区依法办理建设手续、落实安全生产措施。对事故发生负有重要责任。建议向周村区政府作出深刻检查。

8.周村区政府。未认真落实安全生产责任制，组织领导“打非治违”工作不力，对有关职能部门安全监管工作指导督促检查不力，对辖区内非法建设查处不力。对事故发生负有责任。建议向淄博市政府作出深刻检查。

   六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和

建议：

（一）和平社区要加强建设工程管理。立即解除与天幕公司第三分公司钢网架承包合同；严格履行建设项目各项审批备案手续，依法办理招投标，从源头上防范安全事故。

（二）各工程建设单位要落实工程管理制度。要依法办理招投标、施工许可和安全质量备案手续；严格审查施工单位资质，坚决杜绝违法招投标，擅自组织施工等非法违法行为，从落实制度上防范安全事故。

（三）各施工单位要加强工程安全管理。严禁无资质、超范围承揽工程，严禁违法转包、分包工程；建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，确保生产安全。

（四）各工程监理单位要严格履行安全监理职责。严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现重大隐患及时向建设行政主管部门报告。

（五）住建部门要加强安全监管。深入开展建筑市场大检查大整顿活动，严厉打击非法违法建设行为，严格落实关闭取缔、严厉追责的打击措施，进一步规范建筑市场秩序。

（六）周村区政府要认真落实安全生产责任制。深入开展“打非治违”活动，督促职能部门加强安全监管，及时消除各类事故隐患，有效防范各类生产安全事故。