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大朗镇“3•30”一般高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月25日

2017年3月30日上午11时左右,两名建筑工人在东莞市大朗镇远大城市广场商业街2号楼顶棚安装玻璃时不慎掉下,坠至2号楼3楼天台,经120医生到场抢救无效,当场死亡。
为进一步查明事故原因,明确事故责任,吸取事故教训,做好事故善后工作,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》(东府办函〔2014〕413号)精神,市政府成立了由大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗镇住房规划建设局、大朗安全监管分局、大朗公安分局等部门有关同志组成的事故调查组,同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故工程基本情况
东莞市大朗镇远大城市广场钢结构增加改造工程位于东莞市大朗镇大井头社区远大城市广场商业街,该工程包括在远大城市广场2、3、4号商业楼(其中2号商业楼为三层,面积5464.65平方米;3号商业楼为二层,面积4863.46平方米;4号商业楼为三层,面积25852.94平方米。)原钢结构顶部增加玻璃采光顶棚等工程,面积约5000平方米。2016年9月25日,东莞市圣兴实业投资有限公司将工程发包给东莞市启鑫钢结构工程有限公司,双方签订《钢结构施工合同》(合同编号:YD20160902),合同总价为433万元。2016年11月29日进场第一批材料,2017年2月12日开始安装施工,事发时工程已完成进度95%左右。按照有关规定,该工程需办理规划许可和施工许可手续,截至事发时,事故工程未取得《建设工程规划许可证》,未办理施工许可手续。
远大城市广场商业街属远大城市广场楼盘项目的商业配套,远大城市广场楼盘项目情况如下:2013年9月30日取得《建筑工程施工许可证》(编号4419002013093000101~1301),工程名称1号地下室,2~6号商业楼,7~14号住宅楼,15~17号商业、住宅楼。该项目已于2016年8月31日办理工程竣工验收手续。
(二)事故相关单位情况
1、东莞市圣兴实业投资有限公司,住所和办公地址为东莞市大朗镇美景中路186号一楼,法定代表人陈锡培,实际负责人张为民,成立日期2004年2月20日,公司实际经营范围为房地产投资开发,为本次事故工程建设单位,
2、东莞市启鑫钢结构工程有限公司,住所东莞市企石镇杨屋村振兴路57号二楼(集群注册),法定代表人蔡广东,成立日期2016年1月19日,经营范围钢结构工程、建筑施工、市政公用工程、室内外装饰工程、幕墙工程、机电设备安装工程、消防设施安装工程,公司无建筑施工相关资质,无固定办公场所,事故工程施工期间在远大城市广场商业街3号楼129铺面设有临时办公室。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2017年3月30日上午,东莞市启鑫钢结构工程有限公司工人2至3人一组在东莞市大朗镇远大城市广场商业街顶棚上分散作业,安装采光玻璃,鲁兵华和刘新华二人为一组。11时左右,鲁兵华和刘新华所在的位置(顶棚2-10轴至2-11轴交2-C轴位置,距2号商业楼天台约5.25m)传来“咚”的声音,紧接着有人喊“有人掉下去了”,周围工人立即走到事发地点,发现鲁兵华和刘新华已经躺在2号商业楼3楼天台上,失去知觉。
(二)应急救援和善后处置情况
11时04分,大朗医院接到东莞市120指挥中心指令,11时07分派出医护人员到达现场对伤者进行抢救,两名伤者经抢救无效后死亡。11时50分,东莞市公安局大朗分局保安墟派出所接110转报,派员到现场开展事故应急救援处置工作。接到事故报告以后,大朗镇镇委、镇政府高度重视,主要领导和住建、安全监管、城管等有关部门负责人立即赶赴现场,组织开展事故救援和善后处置工作。2017年4月7日,死者家属与事故相关方达成赔偿协议,目前,善后处置工作已经全部结束,当地社会秩序平稳。经评估,本次事故应急处置及时、有效。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
(一)人员伤亡情况
事故共造成2人死亡,死者情况如下:
1、鲁兵华,男,汉族,1981年1月21日出生,地址:湖北省应城市郎君镇鲁大村大湾,2016年12月3日入职东莞市启鑫钢结构工程有限公司,任安装工。
2、刘新华,男,汉族,1972年8月6日出生,地址:湖北省汉川市里潭乡刘杨汪村,2016年12月3日入职东莞市启鑫钢结构工程有限公司,任安装工。
(二)直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失为211万元人民币。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。
(一)事故直接原因
事发时鲁兵华、刘新华在玻璃采光顶棚进行高处(事发地点离地5.25米左右)作业,引起坠落的直接原因:一是人的不安全行为,事发时二人头上未佩戴安全帽,身上佩戴的安全带未拴挂于牢固的构件或物体上;二是环境的不安全状态。事故地点为洞口作业,事发时洞口周边未设置生命线,洞口下方未挂安全网,也未采取其它防坠落措施。
(二)事故间接原因
1、东莞市启鑫钢结构工程有限公司作为事故工程施工单位,未取得相应资质证书承揽工程;未制定本单位安全生产规章制度和操作规程;现场管理混乱,未编制专项施工方案指导施工,未在施工现场采取相应的安全施工措施保证施工安全,未对作业人员进行安全技术交底和上岗前的三级安全教育培训。
2、东莞市圣兴实业投资有限公司作为事故工程建设单位,将已竣工验收备案的工程在未取得规划许可、施工许可等行政审批手续的情况下进行改建,未办理工程质量监督和施工安全监督等手续,致使监管缺位。
(三)相关部门、单位履职情况
1、大朗城管分局履职情况。根据《关于大朗城市综合管理分局机制调整设置的通知》、《市政府工作会议纪要》(〔2016〕73号)、《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》和《东莞市在建违法建筑处理办法》等,城市管理综合执法部门负责对未取得《建设工程规划许可证》或者未按照《建设工程规划许可证》规定进行建设的行为进行查处,及时发现和制止在建违法建筑。事故工程系远大城市广场竣工验收后,在商业楼钢结构顶部增加玻璃采光顶棚,未取得《建设工程规划许可证》和办理施工许可手续。经调查,在事故工程施工期间,大朗城管分局未对远大城市广场进行巡查,未及时发现和制止事故工程,存在监管缺位情况。
2、大朗社区履职情况。事发前远大城市广场主体工程已于2016年8月办理竣工手续,物业公司广州市金匙房地产物业管理服务公司东莞分公司根据与开发商签订的《前期物业服务合同》,2016年10月进驻并对住宅(含1楼商铺)进行管理。《东莞市在建违法建筑处理办法》规定“村(居)委会负有巡查、发现在建违法建筑,并向镇人民政府报告的义务”,以及《关于进一步明确镇内商业楼盘管辖权属问题的意见》(朗委办【2013】36号)规定,物业公司进驻远大城市广场时,大朗社区开始承担管理工作。经调查,在事故工程施工期间,大朗社区未对远大城市广场进行巡查,未及时发现、报告事故工程,存在巡查缺位情况。
3、大朗镇住建局履职情况。根据《大朗镇4办7局内设机构设置及其主要职能》、《市政府工作会议纪要》(〔2016〕73号)等,住建部门负责具有合法施工许可的施工工地监管。远大城市广场涉及的商业楼、住宅楼均已办理《建筑工程施工许可证》,2016年5月3日办理终止施工安全监督手续, 2016年8月31日办理竣工验收手续。2013年10月至2016年5月,大朗镇住建局对远大城市广场工地进行监督检查并记录了检查情况,其中最后三次为2016年4月26日、4月5日、3月24日对远大城市广场1幢地下室,2~6幢商业楼,7~14幢住宅楼、15~17商业、住宅楼进行日常检查。综上,大朗镇住建局履职到位。
4、大朗镇安委办履职情况。2014年5月27日,大朗镇安委办组织大朗镇住建局、大朗城管分局、大朗国土分局相关负责人召开了大朗镇加强建筑施工安全监管联席会议,会议通报我镇建筑施工生产安全事故的情况,提出加强建筑施工安全生产工作的措施,要求有关部门依法落实落实职责。2014年9月19日,大朗镇安委办向各社区(村)、有关单位发文《关于进一步加强建筑施工安全管理的通知》,要求各有关部门高度重视建筑施工安全,切实履行属地管理和行业监管责任。2016年12月2日,大朗镇安委办组织安委会成员单位负责人以及社区(村)分管安全生产干部召开全镇安全生产工作会议,会议通报了江西丰城“11•24”特别重大事故,要求各职能部门深刻吸取事故教训,防范建筑施工领域生产安全事故。综上,大朗镇安委办履职到位。
(四)事故性质
事故调查组经调查认定,大朗镇“3•30”一般高处坠落事故是一起由于安全生产主体责任不落实,施工现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中国共产党纪律处分条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《关于印发〈东莞市安全生产工作职责〉的通知》(东委办发〔2014〕15号)等有关规定,建议对大朗镇“3•30”一般高处坠落事故有关责任人员和责任单位做出如下处理:
(一)不再追究责任人员
1、鲁兵华从事施工高处作业未佩戴安全帽,佩戴的安全带未拴挂于牢固的构件或物体上,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》等规定,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。
2、刘新华从事施工高处作业未佩戴安全帽,佩戴的安全带未拴挂于牢固的构件或物体上,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》等规定,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚单位和人员
1、东莞市启鑫钢结构工程有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等,对事故负有责任,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。
2、东莞市圣兴实业投资有限公司将已竣工验收备案的工程在未取得规划许可、施工许可等行政审批手续的情况下进行改建,属于违法建设行为,建议住建部门依照有关法律法规的规定予以处理。
3、蔡广东作为东莞市启鑫钢结构工程有限公司的主要负责人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。
(三)建议给予党纪处分人员
黄作新,男,中共党员,汉族,大朗城管分局办事员,负责事故工地片区违法建筑巡查、监管。对事故工地巡查监管缺位,未及时发现和制止在建违法建筑,建议给予党内警告处分。
(四)其它问责建议
1、叶俊舟,男,中共党员,汉族,大朗城管分局副局长,分管执法股、法规组,负责违章建筑、市容六乱整治等工作。对在建违法建筑巡查、制止工作指导督促不到位,建议给予诫勉谈话。
2、陈亮球,男,中共党员,汉族,大朗社区党工委委员、居委会副主任,分管城管、城建规划、国土、市政等工作。对大朗社区内在建违法建筑工程巡查组织不力,对事故工地巡查缺位,未及时发现、报告违法建设行为,建议给予诫勉谈话。
3、建议大朗城管分局和大朗社区向大朗镇政府作出检讨,认真总结和吸取经验教训,进一步加强对在建违法建筑的查处和巡查力度,防范事故的发生。
六、事故防范措施及建议
(一)深刻吸取事故教训,进一步强化安全生产红线意识。各地区、各部门和有关单位要牢固树立安全发展理念,切实增强安全生产“红线”意识和风险管控意识,严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责”要求,进一步健全安全责任体系,完善安全管理制度,落实安全生产责任。要按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,扎实开展隐患排查和打非治违行动,真正把安全生产责任制和各项工作措施落到实处,提高整体安全生产和监督管理水平,确保生产安全。
(二)切实落实建筑业企业安全生产主体责任。各地区要进一步强化建筑业企业安全生产主体责任,企业要建立健全安全生产管理制度,将责任落实到岗位、落实到个人,用制度管人、管事。建设单位、监理单位要切实强化安全责任,督促施工单位依法依规配备安全管理人员,严格现场管理,尤其是要强化对高空作业等危险作业的过程安全管理。
(三)切实落实工程建设安全生产监管责任。大朗镇人民政府及有关行业监管部门要严格落实属地管理和行业监管责任,进一步明确监管责任,采取更加有针对性的事故防范措施,防范重特大事故发生。要按照《东莞市在建违法建筑处理办法》和《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》要求,深入开展建筑行业“打非治违”工作,严厉打击和处理违规施工建设的行为。社区(村)要切实履行属地管理职责,对巡查中发现的违法施工行为,要及时上报有关主管部门。对本次事故工程涉及的违法建筑,城管部门和住建部门要依照有关法律法规处理。

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