2016年1月19日7时许，位于东莞市大岭山镇农场社区排楼坑一在建工地发生一起涉嫌高空坠落的一般事故，导致包工头黄进友受伤送医院抢救无效死亡。2016年1月19日16时30分左右，大岭山安监分局接到大岭山派出所关于该起事故电话报告，立即派员到事故发生地点开展调查。为调查事故经过、原因，明确事故性质及责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经东莞市政府同意，于1月21日由市安全监管局依法牵头成立事故调查组，依法对大岭山“1.19”事故开展调查。调查组由该镇安监分局、镇人民政府监察室、镇公安分局、镇总工会、镇规划建设办、农场社区等单位组成，并邀请东莞市第二市区人民检察院反渎职侵权局参加。截至2016年4月22日，该事故已调查完毕，现将调查有关情况汇总如下：
一、事故有关人员概况
1、屋主1：郑有强，男，广东省东莞市大岭山镇人。
2、屋主2：张土金，男，广东省罗定市泗纶镇人。
3、屋主3：张郑金，男，广东省罗定市泗纶镇人。
4、施工人员：黄祥兵，男，广东省阳江市江城区人。
5、施工人员：庄宏宾，男，广东省阳江市海陵岛试验区海陵镇人。
6、施工人员：余杏团，男，广东省阳江市海陵岛试验区海陵镇人。
7、死者妻弟：梁土盛，男，广东省阳江市海陵区海陵镇人。
8、死者岳父：梁沙养，男，广东省阳江市辖区海陵镇人。
9、东莞市港粤建筑工程有限公司（以下简称“港粤公司”），注册号：441900000917266，经营场所：东莞市莞城区运河西桃运城A座二楼，法人代表：徐建新，经营范围：可承担16层以下，24米跨度以下的建筑物，高度50米以下构负物的建筑施工；可承担城市道路（不含快速路），单跨20米以内的桥梁，直径1.5米以内的污水管道，直径1.0米以内的供水管道的施工；水电安装，装饰工程，土石方推填土服务。
10、东莞市寮步有才建筑公司：经查工商企业信用信息公开系统现无此单位信息，经询问房东得知施工合同有此名称是因为施工合同样板是由黄进友提供，打印出来时候就已经存在该名称，所以由黄进友在合同“承建方”代表处的公司名后面签名确认，无盖印章。
11、包工头（死者）：黄进友，男，广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇人。
二、事故发生经过和事故救援情况
2015年07月13日郑有强与港粤公司签订《广东省建设工程施工合同》，工程名称：郑有强、张郑金、张土金联建楼（以下简称“联建楼”），地点：东莞市大岭山镇排楼坑二巷，工程规模：8层，建筑面积2442.53 m2。当天郑有强向大岭山规划建设办建设报备，该联建楼由郑有强、张土金、张郑金三人共同所有，占地面积290.29m2，登记施工单为港粤公司。2015年10月6日房屋所有人中郑有强、张郑金两人与黄进友签订《承包建设工程施工合同》，将盖楼工程承包给黄进友，郑有强、张郑金作为甲方代表签名，黄进友作为乙方代表签名，工程约定楼房建筑材料由甲方提供，合同价款按投影面积计算，不分楼层高低均为每平方米单间320元；经核算，建筑人工成本为2442.5*320=781600（元）。2015年11月黄进友施工队开始在该工地挖基施工，截止事故发生时该联建楼已完成地上第三层结构主体。
2016年1月19日早上6点左右，施工人员在寮步居住地吃完早餐后由包工头黄进友驾车送到大岭山排楼坑工地；约7点30分，黄进友在排楼坑二巷工地安排完工作后到二楼整理木板，期间不慎从二楼预留通水管电线的洞口坠落到一楼地面，附近工友发现其受伤情况严重并立即呼救，其他工友帮忙将受伤的黄进友抬上汽车，由梁土盛开车送往寮步人民医院抢救，大约12点半，经医院抢救无效死亡。经现场勘查二楼地面事故发生点，死者黄进友坠落位置有两个并排的预留洞口，规格分别为80cm×80cm、50cm×50cm，该洞口距一楼地面约6米高，用于日后安装水管电线用，洞口处无设置安全防护栏及危险警示标识。
三、事故人员伤亡情况及家属情况
1、该起事故共造成1人死亡，死者黄进友，男，广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇人。
2、家属情况。妻子梁兜彩，儿子黄建安，女儿黄锦鸿，父亲黄月喜，母亲陈燕华。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1、直接原因
工地施工承包方安全管理不完善，没有将洞口的木板钉住固定，没有在洞口附近设置危险警告提示，没有在洞口设置安全防护栏。郑有强、张土金、张郑金作为屋主未及时督促黄进友采取安全措施，增加安全设施。
2、间接原因
包工头黄进友自身麻痹大意，无留意工地预留洞口，且未佩戴劳动防护用品（头盔），不慎从二楼预留水电洞口跌落至一楼地面，楼高6米，造成其受伤，经医院抢救无效死亡。
（二）事故性质
经调查组调查认定，这是一起因高处坠落受伤经抢救无效死亡的一般生产安全事故。
五、责任认定
包工头黄进友的施工队无工程承包资质，承包该建筑的施工工程，负有现场的安全生产管理、安全教育、配置安全设施等责任，从开始建楼至今，工地预留通水管电线的洞口处就存在安全隐患，现场既没有安全防护设施，也没有危险警示牌，黄进友在工地亦无佩戴劳动防护用品（头盔、安全绳），思想意识麻痹大意，意外从预留洞口掉落到一楼，黄进友负有责任。
屋主郑有强、张土金、张郑金三人将工程承包给没有工程施工资质的黄进友，并签订施工承包合同，未定期进行安全检查。根据郑有强、张土金、张郑金三人提供《关于大岭山“1.19”事故涉及的郑有强、张土金和张郑金联建楼的情况说明》，该联建楼是三人共同出资建设，郑有强与东莞市港粤建筑有限公司签订《广东省建设工程施工合同》，并到大岭山镇民房建设领导小组等有关部门建筑报备，郑有强和张郑金作为代表与黄进友签订《承包建设工程施工合同》，但三人皆承认上述行为由三人共同作出的决定，所产生的权利义务及法律责任由郑有强、张土金、张郑金三人共同承担，该联建楼建好之后的用途部分自住部分出租，故该联建楼的建设行为应确认为生产经营活动，屋主郑有强、张土金、张郑金等三人共同对该事故发生负有责任。
港粤公司将公司工程承包资质及相关资料提供给郑有强、张土金、张郑金，用于签订《广东省建设工程施工合同》向大岭山规划建设办办理排楼坑该联建楼的建设报备手续。因该公司业务经理叶绍文与郑有强是朋友关系，出借该公司资质出于友情帮助，未向郑有强、张土金、张郑金以及黄进友收取任何费用，亦未实际参与该工程施工，后房东将该工程承包给黄进友，根据《建筑工程施工许可与管理办法》第五条第三款规定“建筑工程在施工过程中，建设单位或者施工单位发生变更的，应当重新申请领取施工许可证”，港粤公司签订合同应及时跟踪该项目工程的进展，如果房东将该工程承包给黄进友，港粤公司应主动向大岭山规划建设办申请取消备案，但该公司至今未申请，故港粤公司对该事故发生负有责任。
六、处理建议
1、包工头黄进友在该起事故负有责任，鉴于他已死亡，不再对其进行处罚。
2、屋主郑有强、张土金、张郑金等三人共同在该起事故中负有责任，建议由大岭山安监分局依法对其进行行政处罚。
3、郑有强、张土金、张郑金联建楼工地施工现场暂停施工，按要求进行整改，经大岭山安监分局和规划建设办审核同意后方可继续施工。
4、港粤公司在该起事故中负有责任，建议由住房城乡建设主管部门依法处理。
七、事故防范和整改措施
为了深刻吸取教训，举一反三，有效防范同类事故的再次发生，提出以下建议：
（一）屋主郑有强、张土金、张郑金应按照安监部门作出的《现场处理措施决定书》（NO：1019624）的责令要求，暂时停产、停止使用相关设施和设备，并对现场存在的安全隐患逐一进行整改。屋主应寻求专业合法的工程承包企业，经规划建设部门审核同意后方可重新施工。杜绝将施工作业再次分包或转包，督促工程承包单位严格按照行业规范进行建设施工及配备各类劳动防护设施、用品。
（二）施工单位要依法申请施工资质，拥有合法施工资质才能承包相应工程，进场施工前要对所有施工人员进行安全生产教育培训，提高施工人员安全意识，施工过程中做好日常安全生产管理工作，做好存在安全隐患的危险警示标识及防护设施建设，提供必要的劳动防护用品并督促工人正确佩戴方可进行施工现场。
（三）港粤公司要完善公司管理制度，严格内部资料使用审查制度，不得再将公司所有资料、资质借用他人而不承担工程施工，防范相关风险的发生。
（四）镇规划建设办要加强对全镇房屋建筑的安全管理工作，依照制定好的建筑施工安全生产规范性文件执行监督，依法查处建筑施工安全生产违法违规行为，同时督促工程建设单位按照有关要求落实从业人员安全生产教育培训，全面提高从业人员的安全意识。对该排楼坑该联建楼工地进行详细安全生产检查，并将检查和整改情况反馈镇安监分局。
（五）农场社区要健全安全生产巡查队伍，完善监管网络，督促辖区内各生产经营单位加强安全投入、安全管理和安全培训三项基础性工作，及时发现并纠正在建修缮和装修工程中不规范行为，消除存在的安全隐患。配合镇规划建设办对该排楼坑该联建楼工地进行详细安全生产检查，督促做好各项安全生产工作，有效防范同类事故的再次发生。
七、事故调查组成员签名
（另附页）