【案例简述】
2005年6月，某火力发电厂电力工程公司承包某热电厂#2机组省煤器更换工程，作业层在锅炉工地29米处。6日21时35分，工地主任苏某安排人员乘电梯去锅炉零米取盒饭（该厂电梯为自动控制，可自行操作），约21时40分，检修人员谭某未经同意，擅自取走存放在起重电梯操作工具箱内钥匙，打开29米层电梯轿箱门（此时电梯处于0米位置），踏空发生高处坠落。现场施工人员听到声响后，立即将伤者救出进行人工呼吸，同时拨打120急救电话，约15分钟救护车赶到。谭某送医院经抢救无效死亡。
【案例评析】
1．检修人员违反规定，擅自打开电梯层门造成人员坠落。
2．职工安全意识淡薄，安全教育培训不到位，缺乏安全自我防护意识。
3．电梯层门的机械解锁钥匙疏于管理，未能定置管理存放，致使非电梯操作人员操作电梯。
【案例警示】
1．加强特种设备管理，特别是钥匙管理，非操作人员禁止操作特种设备。
2．加强职工安全教育，增强安全意识，强化施工现场安全管理，加大反违章力度。
3．全面开展安全生产整顿，认真落实各项规章制度。