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福建省泉州宏星装璜有限公司“9•19”高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月17日

  2016年9月19日13时50分左右,承担位于大连甘井子区红南东路保利西山林语13号,大连基督教西山福音堂室内装修施工的福建省泉州宏星装璜有限公司,在组织施工人员进行大堂装修作业时,一名施工人员从脚手架坠落地面摔伤致死。事故直接经济损失人民币870,000元。
  大连市安全生产监督管理局(以下简称市安监局)接到甘井子区安全生产监督管理局(以下简称区安监局)报告后,立即组织相关人员赶赴事故现场勘察了解情况,并依据《安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》,成立了由市安监局牵头,区安监局、监察局、公安分局、总工会等部门组成事故调查组,开展事故调查,邀请甘井子区检察院参与了事故调查,聘请相关安全专家为事故调查提供技术支持。
  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证等事故调查处理环节,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)事故相关单位基本情况
  1.工程建设单位及工程招标情况:
  大连市基督教三自爱国运动委员会,成立于2015年12月23日,机构类型:社团法人;法定代表人:赵光伟;业务范围:执行各项宗教法规;业务主管单位:大连市宗教事务局。
  2016年5月19日,大连市基督教三自爱国运动委员会通过招标形势对由其管理的大连基督教西山福音堂进行装饰装修;福建省泉州宏星装璜有限公司中标。
  2.施工单位情况:
  福建省泉州宏星装璜有限公司(以下简称宏星装璜公司),成立于1994年10月26日;企业类型:有限责任公司;法定代表人:余宏希;主要从事加工装饰装璜材料、承接室内外装饰装修业务及配套设计服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。资质等级:建筑装修装饰工程专业承包一级。持有北京东方纵横认证中心颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》,上述证照均在有效期内。
  (二)事故单位相关人员委托情况
  沈神雁,宏星装璜公司副总经理,建筑工程师中级证书,受公司法定代表人余宏希委托,沈神雁为公司代理人,以宏星装璜公司的名义参加大连基督教西山福音堂装饰工程施工中的一切事宜,并承担“9.19”高处堕落事故中对生产经营单位主要负责人的行政处罚。
  (三)死亡人员基本情况
  饶家荣,力工。1958年6月19日出生,四川省仪陇县大丰乡洪坪村五组,身份证号:51292719580619361。
  二、事故发生经过及应急处置情况
  (一)事故背景
  宏星装璜有司中标后,因施工图纸出现问题,个别项目预算未确定,未与大连市基督教三自爱国运动委员会(甲方)签订装饰装修合同。
  7月29日,宏星装璜公司经甲方同意进入施工现场,8月1日开始进行施工前期准备工作(砌墙、拆除各种管道等)。8月20日,前期准备工作完成后,进行天棚吊顶、地面混凝土等基础工程装修施工。
  (二)事故经过及应急处置情况
  2016年9月19日上午,宏星装璜公司施工现场带班工长黄林安排饶家荣干地面混凝土活,下午到已搭设好的脚手架上(距离地面7米)铺木板。13时50分左右,饶家荣拿着安全帽、安全带和安全绳从二楼平台扶梯上到已搭好的脚手架顶面和李明一起铺木板(具体步骤是先把方钢管铺到脚手架顶面上,再把细木工板铺在方钢管上,以方便作业人员在木板上方进行施工)。由于饶家荣需要来回搬木板,嫌戴安全帽、系安全带和安全绳碍事,就把安全帽、安全带和安全绳放在已铺好的木板上,大约干了2—3分钟,李明看到饶家荣斜扛着一块木板走在已铺好的木板上,身体有点晃,踩在已铺好的一块木板的边缘,突然失控坠落到第3排和第4排脚手架之间的地面上,两块木板也随同一起掉落地面。
  事故发生后,李明立即向项目负责人黄德林报告,黄德林迅速组织人员进行救援,到达现场后看到饶家荣趴在地面上,头部下方一滩血,立即拨打120电话,120到达现场后,经抢救确认已经死亡。大连市基督教三自爱国运动委员会现场负责人拨打110报警电话。接到报告后区公安分局、红旗街道派出所第一时间赶赴现场,对事故现场进行勘查并对相关人员进行了询问(排除了刑事案件);市、区两级安监局接到报告后,立即赶到现场展开事故调查工作。
  (三)事故现场勘察情况
  经现场勘察,福音堂大堂面积495平方米,高度9.1米。大堂内搭设有门架式脚手架5排(为宏星装璜公司搭设),每排长度21米,搭设高度7米,未搭设立网及水平网。
  脚手架顶面铺方管(40㎜×40㎜),方管上面铺细木工板(长2.4米、宽1.2米、厚1.8厘米)用作天棚吊顶施工平台。现场使用的门架式脚手架顶部没有使用专用脚手板,而且两榀架子之间还留有一榀架子的距离,架子之间没有水平加固杆及交叉固定杆。脚手架顶面两榀架子之间用40mm×40mm方钢管搭设,方钢管没有固定在脚手架上,方钢管上搭设的细木工板也没有固定措施,三根方钢管铺设在靠近细木工板中部,细木工板两头探出较大,如果踩在木板一端时会导致木板翘起坠落。
  三、事故性质和原因
  经事故调查组现场勘察,专家技术分析,询问事故有关人员并调阅相关资料,宏星装璜公司“9?19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故,造成此次事故发生的原因如下:
  (一)直接原因
  1.宏星装璜公司力工饶家荣安全意识不强,对高处作业可能出现的坠落危险性认识不足,高处作业时没有戴安全帽、安全带、安全绳,违章冒险作业,是导致事故发生的直接原因。
  2.宏星装璜公司组织搭设脚手架时未按照规范搭设,门式脚手架没有使用专用脚手板,架子之间没有水平加固杆及交叉固定杆;方钢管没有固定在脚手架上,方钢管上搭设的细木工板也没有固定措施;脚手架搭设时没有安装安全网,是导致事故发生的另一直接原因。
  (二)间接原因
  宏星装璜公司施工现场安全管理不到位,脚手架搭设没有按照规范搭设;高处作业过程中,没有安排专门人员进行现场管理;未将作业场所的危险因素及防范措施告知作业人员,对作业人员未戴安全帽、安全带和安全绳的行为没有及时发现并制止,是造成本次事故发生的间接原因。
  四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
  (一)对责任单位处理建议
  宏星装璜公司安全管理有漏洞,安全生产主体责任落实不到位,脚手架搭设不规范,没有安装安全网;进行高空脚手架上铺设木板作业时未安排专门人员进行现场安全管理,未及时发现并制止作业人员的违章行为;未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施;对本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予宏星装璜公司罚款人民币贰拾万元(200,000元)的行政处罚。
  (二)免于责任追究人员
  饶家荣,安全意识淡薄,高空作业时违反安全管理规定,违章冒险作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,因其在事故中已经死亡,故不再追究其责任。
  (三)建议给予行政处罚人员
  宏星装璜公司副经理沈神雁,作为生产经营单位主要负责人、授权委托人,未依法履行法律法规规定的安全生产管理职责,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,没有及时消除生产安全事故隐患;对本次事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议给予沈神雁罚款人民币贰万零柒佰陆拾元(20760元,2015年年收入30%的罚款)的行政处罚。
  (四)由企业处理人员
  1、宏星装璜公司项目负责人黄德林,做为福音堂教堂装饰装修工程负责人,安排无资质安全生产管理人员对施工现场进行安全管理;对施工现场脚手架缺少安全防护措施没有起到有效管理,对此起事故发生负有领导责任。
  2、宏星装璜公司材料员蒲勇,做为福音堂教堂装修工程临时安全员,未能履行好安全员职责;未及时发现作业人员违章行为并制止,对本次事故的发生负有责任。
  按照《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发﹝2007﹞29号)第二十九条第二项规定,建议福建泉州宏星装璜公司,按照企业相关奖惩规定对黄德林和蒲勇进行处理,并将处理结果于20日内报告大连市安监局。
  五、事故防范措施建议
  1.宏星装璜公司停止装修施工,并完成以下工作:一是聘请具有资质的安全生产中介服务机构对施工现场进行安全评价,将排查出的安全隐患录入排查治理台帐,通过有效措施,切实落实整改,消除事故隐患。二是对从业人员全面进行“三级安全教育”,提高从业人员的安全意识和自我保护意识。三是注重加强对施工现场的安全监管,特别是在进行危险性较大的作业时应当及时向作业人员告知作业场所和工作岗位存在危险因素及防范措施,发现作业人员违章作业要及时制止。
  2.宏星装璜公司要严格对照OHSAS18001:2007体系标准相关规定,重新对本单位职业健康安全管理体系各环节进行梳理和确认,进一步完善本单位各项安全管理规章制度,弥补管理漏洞。
  3.高处作业时要严格按照高处作业安全防护及要求,必须遵守高空作业安全规定中“三个必有”、“六个不准”、“十不登高”的基本安全管理规定。
  1)教堂大厅吊顶装修,由于层高9米,面积较大因此必须搭设满堂脚手架。
  2)脚手架搭设前,搭拆人员必须经过安全培训合格,并且持有特种作业操作证上岗作业。
  3)脚手架搭设或拆除前,应进行安全技术交底。
  4)脚手架使用时,应避免交叉作业,作业面不得超过一层,并将上层作业面满铺脚手板封严。
  5)作业层栏杆和脚手板应搭设在外立杆的内侧。脚手板应设置在三根小横杆上,脚手板之间及脚手板与脚手架之间要用16#铅丝拧紧。小横杆要贴近立杆布置。
  6)操作层防护栏杆采用上下两道,上道高度1.2米,下道高度0.6米。
  7)脚手架必须搭设立网和水平网。
  六、附件:事故调查笔录、事故现场图片。
  七、事故调查组名单(附后)。
福建省泉州宏星装璜有限公司
“9?19”高处坠落事故调查组
2016年11月7日
 

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