【事件经过】
　　　2010年2月23日22：00，华光发电公司柳电设备管理部检修人员桑×办理了#3D磨煤机内部检查工作票。
　　　2月24日16时，检修人员在检修#3D磨煤机过程中进行#2磨辊更换工作。在翻磨辊的过程中，由于工作需要，检修人员景××将#3D磨煤机检修平台处取掉一块约800mm×1000mm的网格板。随后，景××在取防磨垫时，从取掉的网格板处踏空坠落到锅炉零米，造成人身轻伤。在场检修人员刘××、李××立即将伤者送往医院救治。
【原因分析】
　　　1、工作负责人桑×未在工作现场。工作负责人离开工作现场时工作负责人交接手续不完善。
　　　2、检修人员在准备翻#2磨辊时，将#2磨辊处的网格板掀开移走，未采取任何防止人身坠落的安全措施。
　　　3、工作票危险因素控制卡内填写的危险因素不够完善，防止高空坠落的危险因素考虑不周，控制措施不到位。
【暴露问题】
　　　1、检修工作票中的危险因素控制卡对作业中存在的危险因素分析不足，未能起到其应有的作用。运行人员和管理人员对危险因素控制卡的内容审核把关不严。
　　　2、检修人员对作业过程中作业环境的变化出现的新的危险点考虑不周，防范预控措施未做到位。
　　　3、检修作业过程中工作负责人没有进行全程安全监护，存在安全监督不到位。
　　　4、检修工作人员的自我防护意识差。
【防范措施】
　　　1、加强工作人员个人安全防范意识。
　　　2、举一反三，触类旁通，加强作业现场动态危险源监控，深挖检修作业过程中的安全漏洞。
　　　3、对于检修工作中需要开设的井、坑、孔、洞等，在开设后必须立即做好防止人身坠落的防护措施。如：围设硬质围栏或者将井、坑、孔、洞上铺设强度满足要求的盖板等。
　　　4、加强安全教育培训，提高人员动态危险因素辩别能力。
　　　5、加强管理人员对检修作业过程中安全隐患的监督。
　　　6、杜绝检修人员的疲劳作业，防止出现因长时间工作而身心疲惫、注意力不集中、精力分散，造成安全防范意识下降。
　　　7、结合自身检修作业性质和检修作业现场存在的危险因素加以总结归类，讨论完善然后进行传达学习。
　　　8、对于连续作业的工作，一个工作负责人不能连班负责者，应指定两个或三个工作负责人相互接替，并经工作签发人批准，在工作票上注明。