一、事故经过：
　　2005年元月29日10：30时，电控部电工徐卫东在能源事业部煤棒沤化库换灯泡时，梯子滑动，人和梯子倒下时左腿摔成骨折。
二、事故原因：
（一）物的不安全因素：登高作业时，梯子未固定牢靠。
（二）人的不安全行为：登高作业时安全措施未落实，未系安全带。
（三）管理因素：登高作业现场无安全监护人。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：所有使用梯子登高作业时，梯子的上端必须固定牢靠，并且要采取防滑措施。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：所有的登高作业必须系安全带。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：严格落实票证管理制度，所有作业监护人必须坚守岗位。