一、事件经过：
　　 2005年7月3日下午5：30左右，宜昌市猇亭区桃子冲设备安装服务队（以下简称桃子冲队）在造气三楼露天平台新制作的铁制钢架上实施加盖彩钢瓦作业时，由于桃子冲队施工人员陈龙在作业时未系好安全带，不慎从离地面12米的高处坠落下来，现场相关人员迅速将其送往医院抢救，因其头部受伤严重，失血过多，在送往医院的途中死亡。
二、事故产生后果及影响效益：本次事故导致桃子冲队施工人员陈龙死亡。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：在安装的彩钢瓦未固定
（二）人的不安全行为：1、高空作业时未系好安全带；2、登高作业证上监护人没有履行监护人职责。
（三）管理因素：1、设备动力部作为外施队的对口管理部门，在日常管理中对施工人员安全教育不够，且对施工现场安全措施没有检查落实；2、安环部在票证管理上没有把关，本应是开具二级登高作业证的开成了一级登高作业证，登高证办理后没有到安环部备案。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：安装的彩钢瓦必须固定。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：加强施工人员安全意识，严格执行并落实好各项安全措施。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、加强票证管理，落实专人监护等安全基础管理工作，认真贯彻执行“五最、五落实”的安全文化；2、进一步强化员工安全意识，安全技能的教育培训，提高全员安全意识和防范能力；3、安环部要对所有外施队进行安全培训和考试，不合格的不允许上岗。