一、事故经过：
　　　2006年4月19日公司要求对CO2外管振动及止逆阀移位情况进行整改， 1#、3#两机已整改完毕，准备整改2#机，由于2#机正在试车运行，化机部施工人员就对2#整改部位作施工前的准备，将2#机五段出口处盖板揭开，操作工刘贵芳到此处巡检测温时，脚踩空坠落一楼，送医院检查右肩胛骨骨裂。
二、事故产生后果及影响效益：刘贵芳右肩胛骨骨裂，伤者医疗费用，无其他损失。
三、原因分析：
（一）物的不安全状态：2#机五段出口处盖板被揭开没有通知事业部或操作工。
（二）人的不安全行为：监火人没有履行职责，没有坚守岗位，自己去做其他事。
（三）管理因素：施工过程中要没有做好沟通、协调，事业部安排人员不合理。
四、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：凡是安全防护设施有移动或缺陷时应及时通知相关人员，并做好警示。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：下发《监护人管理制度》，明确职责，加强危害辨识的培训。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：施工作业要合理安排人员，做好必须的沟通、协调。