一、事故经过：
　　2008年8月23日，硫酸工区4#硫酸系统2#行车房屋顶因石棉瓦腐蚀漏雨需进行整改，9：20分当班班长、项目负责人魏勇负责办理二级高处安全作业证，把外施队负责人杨明全叫到硫四中控室，作业负责人杨明全代替作业执行人员在票证上签字后，魏勇将票证拿到会议室，硫酸工区工区长王斌杰在措施审批栏签字确认，事业部安全总监杜波在事业部领导审批栏和安监部审批栏签字确认，魏勇办好票证后将作业证交给了当班操作工廖贵淼，廖贵淼到现场后，外施队人员孔凡海（男，46岁）、江书平、章士右开始作业，外施人员张发元负责监护，廖贵淼协助监护。作业人员将一根绳子拴在屋脊处钢架角铁上作为安全绳，把安全带系在安全绳上开始作业，上午大概盖完20米左右后回家休息。下午14：30分左右开始作业，因作业地点要改变需要移动安全绳，作业人员孔凡海上去时呈直角沿屋顶钢架行走，到屋脊处把绳子解下往回走时，未按原路返回，到拐角处脚踏在石棉瓦上，瓦突然断裂，孔某从10米高处坠落，先落至行车滑线上，滑线断裂后，人坠落在地面，造成颅内出血、颅内轻微骨折、肺部挤伤。当即送往宜都市二医院抢救，目前正在接受治疗。
二、原因分析：
（一）物的不安全状态：石棉瓦上作业时跳板未铺全，仅靠屋脊处有一跳板，而下方人坠落处未铺设跳板。
（二）人的不安全行为：孔凡海作业时对现场危害辨识不清，安全意识淡薄，自我防护能力差，未按规定路线返回，违章踏在石棉瓦上。
（三）管理因素：1、票证管理执行不到位，办证人员及审批人员未认真履行责任：作业前危害辨识不足，未编制书面的检修作业方案，未制定好防范措施，特别是对石棉瓦上安全作业的关键措施未编制；作业负责人代替作业执行人签字；作业过程中作业负责人和监护人未加强巡检工作；2、事业部部分管理人员未从思想上真正理解以安全为焦点开展各项工作的指导要求，未配合公司推进检修票证管理风暴，加强对现场票证执行不规范行为的检查、考核；3、安全培训不到位，部分干部员工不清楚票证办理审批程序，检修作业前的安全教育流于形式。
三、吸取教训及应采取的措施：
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：石棉瓦上作业必须铺跳板或使用安全梯、安全绳，作业人员拴挂好安全带。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施 ：1、加强检修前现场的安全教育，提高危害辨识能力；2加大对票证办理不规范行为的检查、考核力度。。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、规范事业部票证办理及审批程序，所有票证实行现场签字；2、组织全员性的票证学习培训，进行考试；3、所有二级高处安全作业和作业现场较复杂的项目一定要制定安全方案，保证检修的安全。