控室试图通知矿槽岗位工林××（男，51岁）处理故障，在无法取得联系的情况下,又通知同岗位作业人员梁××联系梁，仍未取得联系。4时20分，二烧车间甲班值班工长杨××到达现场查看，发现原来设计用于杂物溜槽孔盖板不见，用手电筒从该孔洞往下照,发现林躺在配料4#仓顶外侧南面孔洞下方（判断梁由此孔洞从18米平台坠落到13米平台），后经120现场抢救无效死亡。
        事故原因：
        1、直接原因
        林××踏在预留孔洞的模板上，随模板一起从18米平台坠落到13米平台，导致高处坠落死亡事故的发生。
        2、间接原因
        1）预留孔洞上方的盖板缺失后没有及时检查发现并补上，仅留的施工模板施工后没有拆除，长期日晒雨淋腐烂,是潜在的安全防范不牢靠的隐患。
        2）烧结厂二烧车间矿槽岗岗位工安全意识不强，在开展岗位安全隐患大排查中没有发现该隐患。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 44
        3）班组安全管理有漏洞，对职工的安全教育培训不足，作业过程中安全联保工作落实不到位，对现场安全隐患排查、整改不到位，未能及时发现及消除事故隐患。
        4）二烧车间对班组日常安全管理、职工的安全培训教育不到位，对现场工作环境缺乏检查，对安全隐患检查、整改不彻底。
        5）烧结厂安全监管存在漏洞，隐患排查治理不够彻底、安全设施编号建档管理不规范。