2014年9月9日9时30分许，青岛金鑫物流有限公司在组织货物装卸过程中，一名装卸工人从其站立的叉车货叉上跌落受伤，后经抢救无效死亡。
        该事故发生后，事故相关单位未按规定上报事故情况，后接12350安全生产举报，经区安全监管局会同城阳公安分局查证属实。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区交通运输局、流亭街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。
        一、事故相关单位及涉及人员概况
        1.青岛金鑫物流有限公司，2005年6月成立，注册地址青岛市市北区同安二路6号乙320室，法定代表人张莉，该公司取得了《道路运输经营许可证》，有效期至2014年9月27日，许可经营地址为市北区敦化路534号，经营范围为普通货运。2013年10月8日该公司与青岛旭源物流有限公司签订合同，租赁其公司院内D区一库房用于仓储物流经营。该公司自租赁该处库房从事仓储物流经营后，除法定代表人张莉及一名兼职会计外，无其他固定从业人员，日常采用临时雇工方式进行货物装卸作业。
        2.青岛旭源物流有限公司，2010年6月成立，注册地址为青岛市城阳区流亭街道赵哥庄社区，法定代表人李启良，主要从事道路货物运输站场（以下简称货运站）经营，未取得《道路运输经营许可证》。2013年10月8日与青岛金鑫物流有限公司签订租赁合同，将本公司货运站内D区一库房租赁给青岛金鑫物流有限公司用于仓储物流经营，租期为一年，租金为59130元。
        3.张莉，女，32岁，青岛市原四方区人，青岛金鑫物流有限公司主要负责人。因公司货物装卸作业需要，2014年9月8日15时许，张莉联系装卸工头于玉光让其安排两名装卸工人次日上午7点半到仓库卸货。事发当日张莉自行操作平衡重式叉车（以下简称叉车）与装卸工人一同实施装卸作业。
        4.于玉光，男，28岁，山东省日照人，无具体工作单位，个人招聘装卸工从事物流企业的劳务装卸活动。事发前，经青岛金鑫物流有限公司主要负责人张莉联系并口头约定，由其根据张莉的用工需要安排装卸工为青岛金鑫物流有限公司实施劳务装卸作业，双方约定了劳务装卸费用计算及支取方式，每次装卸作业结束后，由张莉出具装卸费用凭证，装卸工人拿凭证到于玉光处结算，再由于玉光汇总凭证不定期与张莉结算总装卸劳务费用。本事故中，于玉光于9月8日接张莉电话后，安排工人仪XX次日去于玉光设在夏庄街道万都物流园区内的工人宿舍再找一名装卸工人一起去青岛金鑫物流有限公司进行货物装卸作业。
        5.仪XX，男，18岁，山东菏泽人，无固定工作单位，事发前2个月来青，在城阳汽车北站看到于玉光张贴的装卸工招聘广告后，联系加入了于玉光的装卸队伍，并被安排至夏庄街道万都物流园区内的工人宿舍暂住。9月8日16时许，仪XX路遇于玉光，并根据于玉光的安排，其次日早到工人宿舍找来当日无活可干的装卸工武XX，两人于上午8时30分许到达青岛金鑫物流有限公司实施货物装卸作业。
        6.武XX，男，48岁，河南省项城市人，于玉光装卸队伍工人，事故发生前暂住于玉光设在万都物流园区内的工人宿舍。9月9日早7时许，仪XX到工人宿舍问谁可以一起去青岛金鑫物流有限公司卸货，武XX由于当日没有接到其他装卸活，便随其一同前往该公司实施货物装卸作业。
        （三）事故现场勘验情况
        青岛金鑫物流有限公司货运仓库位于青岛旭源物流有限公司货运站内   D区，仓库为单层砖混结构，建筑面积约为405平方米，仓库门高约2.65米，宽约3米，因该事故为事后家属举报，且事故单位在事发后仍持续经营十余日，事故调查组无法勘验到事发当时的现场情况。经相关当事人叙述，事发时，武XX站在库房里的升起高度约80厘米的叉车货叉上将一散落的货箱往堆垛上码放，现场人员听到“咕咚”声响后，看到武XX仰面躺在叉车左侧的水泥地面上，人已昏厥。
        （四）事故相关单位安全管理情况
        1.青岛金鑫物流有限公司未建立安全生产责任制、安全管理规章制度、安全操作规程、特种设备安全管理等资料，主要负责人张莉未参加安全生产教育培训并经考核合格。该公司配置的叉车未经质监部门登记检验，未按规定设置叉车安全管理人员，张莉未经专门安全培训并取得叉车司机证书而自行操作叉车。该公司对临时雇佣的装卸工未进行安全教育培训，未对其进行统一管理，对其作业过程中出现的各类违章违规行为等事故隐患未及时消除。
        2.青岛旭源物流有限公司作为货运站的经营单位，未取得从事货运站经营的道路运输许可证，其主要负责人李启良未经安全生产培训并经考核合格，设置了一名安全管理人员负责本公司及货运站的安全管理（取得了《安全生产培训考核合格证》）。该公司提供了本货运站的《安全生产责任制度》、《安全生产管理制度》、《突发事件应急预案》、《消防应急预案》、《安全操作规程》，经查证，上述安全生产管理资料的制定完全不符合本货运站实际，也不能涵盖本货运站生产经营全过程和对从业人员的安全管理实际，现场仅提供了一份《特种设备台账》，统计了货运站内涉及10户业主的11部无证叉车（含金鑫物流1部），除此外，未能提供出安全教育培训档案、隐患排查治理档案、应急演练记录等等任何实际落实各项安全生产责任制、安全管理规章制度的相关资料。提供了与青岛金鑫物流有限公司于2013年10月8日签订的房屋租赁《合同书》，合同书中未约定有关安全生产管理的事项，提供的《安全生产管理协议书》系与青岛金鑫物流有限公司于2014年9月30日签订。
        （五）安全监管工作情况
        区交通运输局作为行业监管职能部门，年内根据区政府安委会关于在重点行业领域开展安全生产专项整治的总体部署要求，于2014年3月24日制定下发了《道路货物运输站（场）安全隐患综合整治活动实施方案》（青城交运安[2014]10号），对全区货物运输站（场）整治工作进行了部署，实施全面整治。截至9月底，前期全区9家未办理货运站场经营许可的大型物流企业已有6家经整治办理了许可手续，剩余3家物流企业货运站场经营手续正在补证办理中，其中包含青岛旭源物流有限公司。2014年4月2日、5月27日，该局组织对青岛旭源物流有限公司实施了2次执法检查，出具了《安全生产管理检查记录》，其中在4月2日的检查中发现了该公司虽取得了普通货运经营许可，但存在的站场经营行为未经许可，执法人员按本局专项整治方案部署，督促企业递交相关资料办理许可手续；6月10日，青岛旭源物流有限公司将许可手续等材料报至该局，因缺失消防验收和建设许可手续，该局受理后未予审批，按照整治方案督促该公司继续补证。截止事发前，该公司未经许可从事货运站场经营的行为未得到全面制止和纠正。