一、事故经过 2014年4月18日，在某分公司280万吨/年催化装置检修现场，某建筑安装工程公司分包商-某包工队临时外请人员杨某等3人，在安装油浆换热器（E213D）的小浮头（重约1.7吨）时，小浮头倾倒，杨某被挤压在小浮头与大浮头之间，抢救无效死亡。
       二、原因分析 1、事故直接原因是施工人员不具备相应作业技能，对作业现场存在的危害没有认知，安全意识不强。试吊发现问题后，在下放过程中将小浮头放在了排水沟边缘，小浮头倾倒导致事故发生。
2、事故间接原因：一是承包商管理存在严重漏洞，分包管理失控。发生事故的某包工队缺乏相应施工资质，2013年曾挂靠某建设有限公司某分公司，2014年尚未签订挂靠协议。但通达公司仍将其作为合格分包商进行工程分包；二是施工现场管理混乱。各承包商、分包商缺乏必要的标识，界面不清。杨某本是另一家从事防腐业务的承包商员工，事故当天被临时借用，从事换热器回装，缺乏必要的业务技能。
       三、启示 1、对所有进场人员都要进行安全教育培训，强化施工人员安全意识和安全操作技能。操作技能熟练的施工人员，是杜绝或减少事故发生的最基本因素。 2、在分包管理中，要严格审查分包商企业资质、个人资质等资质证明，严禁超出资质范围从事施工作业活动。同时，对通过挂靠、联营等手段承揽工程并进行施工的分包商，要严格审查其安全生产条件，不符合要求的分包商和个人，坚决不准进场施工。