一、事故经过 2011年4月3日，某油田钻井公司某分公司70830HN钻井队在西北油田分公司TP124X井（位于新疆阿克苏市沙雅县境内）进行搬迁作业，承包商――中油物流公司负责起重和运输，钻井某分公司安全员李某负责现场生产协调和安全监督,并安排薛某负责现场起重指挥、祝某负责现场安全监护、李某等6人负责司索工作。 13时10分左右，在完成3栋野营房吊装后，由中油物流公司吊车司机周某操作25T吊车，开始向板车上吊装钻井逃生滑道。绳套是井队配备的2根直径19.8 mm的钢丝绳，分别挂在逃生滑道的4个吊装点上。第一次吊装就位后，滑道的着地端在后，重心偏后。于是再次起吊，旋转180度重新就位后，下放小钩准备摘绳套时，吊车司机按照非指挥人员的指令，再起吊向车厢右边缘移动调整逃生滑道的过程中，逃生滑道突然从板车右侧滑落，站在车辆右侧的3名人员躲闪不及被砸伤。其中李某头部被滑道压在地面，安全帽也被严重砸裂，抢救无效死亡；另外2人轻伤。
      二、原因分析 1、事故直接原因： （1）现场起重指挥严重失职。现场指定的指挥人员没有对起重作业应当具备的条件进行确认，站位不正确，没有及时制止吊车司机的违章操作行为。
（2）吊装索具选用和系挂方式存在隐患。选用索具的直径过大，系挂处没有采取防脱措施，为索具从小钩或逃生滑道吊装点处脱出留下了隐患。 （3）吊车司机和司索人员违章操作。吊车司机在没有得到现场指定指挥人员指令的情况下起吊，违反集团公司《起重作业安全管理规定》中"起重操作人员应按指挥人员所发出的指挥信号进行操作"的规定。在吊装过程中，司索人员没有使用撑杆、拉绳等辅助就位工具，属于致命违章。 2、事故间接原因： （1）现场监护不到位。吊装过程中，现场起重指挥和监护人员对司索人员手扶吊物、卡车司机违章指挥、吊车司机违章操作等违章行为没有及时发现和制止，对起重设备存在的安全隐患没有提出整改要求。 （2）生产组织管理存在漏洞。现场的8名作业人员分别来自4支钻井队，相互之间不熟悉，协同作业配合不默契。 （3）作业人员安全意识淡薄。现场负责生产协调和安全监督的人员，对现场作业人员手扶吊物的违章行为视而不见；现场作业人员风险防控意识差，没有识别出作业过程中存在的风险并采取防范措施。 （4）特殊作业制度执行不到位。油田和钻井工程公司都将"吊装作业过程中，用手或身体其他部位直接扶持重物"列为致命违章行为，但钻井某分公司没有配备撑杆、拉绳等辅助就位工具。
     三、启示 1、在吊装作业前要进行技术和安全交底，明确一名起重指挥人员，严禁其他人员乱打手势、瞎指挥。对施工人员之间和施工队伍之间的配合协调，要交底清晰、明确，确保吊装作业各司其职。
2、在起重作业中，有些位置十分危险，如吊臂下、吊物下、被吊物起吊前区、导向滑轮钢绳三角区、快绳周围、站在斜拉的吊钩或导向轮受力方向等等，如果处于这些位置上，一旦发生危险及不易躲开。 3、靠经验估算的吊装点缺乏理论依据，一旦失稳，极易导致整体倾斜或滑脱。 4、吊装作业时，禁止用人手扶、身体接触吊装物来稳定吊物，严禁人站在吊物下或从吊物下面经过，应拴上溜绳，一起到吊物的稳固作用。 5、起重作业中，对吊索具的安全系数理解错误，选用常常以"不断"为使用依据，致使超重作业总是处在危险状态。