一、事故经过 9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业，要将一根总长16.9m、直径114mm、带有3个弯头的预制管道安装到管托上。由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，现场人员决定先用人力将管线东头抬到管托上，然后再用吊车将管线吊到西侧管托上。在将管线东头抬到2.4m高的管托上后，王某（男，48岁，起重司索工）独自站在0.9m高的脚手架上，用手扶管线。起重班长张某和姚某到西侧吊装作业。
13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。
       二、原因分析 1、事故直接原因：一是有关人员违章作业，未对东侧管托上的管线进行有效固定。按照有关规范，"吊装作业前，应在工件上系以牢固的溜绳，防止吊装过程中工件摆动、旋转或碰撞其他建筑物或构筑物。"作业人员采用人力将管道东头抬至管托上后，没有采用溜绳、倒链等可靠措施对管线进行固定。二是吊装过程中作业人员未与吊物保持足够的安全距离。 2、事故间接原因：一是吊装前没有制定书面吊装方案。该吊件虽不属大型吊装，但吊装现场上部管线多，不利于起吊作业；吊件长径比大（L/D=146），形状复杂，但却没有制订书面吊装方案。二是危害识别不充分，没有采取相应的防范措施。如果认识到现场环境不利于长管吊装、复杂吊件不易找到重心，而采取分段预制、就位后再进行焊接的方法，就可以避免事故发生。三是直接作业环节监督管理不到位，没有对施工项目进行全过程监控。
       三、启示 1、吊装、高处作业等危险环节，都要在施工前进行危害识别，制定安全措施方案，进行安全教育和安全交底，使施工人员熟悉施工程序和风险防范措施，并进一步落实防范措施。 2、现场安全监护人员不是摆设，要认真履行监管职责，发现违章和隐患要及时制止和处理。
3、吊装作业时，禁止用人手扶、身体接触吊装物来稳定吊物，严禁人站在吊物下或从吊物下面经过，应拴上溜绳，一起到吊物的稳固作用。