2017年7月26日晚23时30分许，青连铁路跨胶州湾特大桥工程跨双埠立交桥附近，一辆汽车起重机在道路边吊装一根旋挖钻钻杆时发生倾翻，起重机吊臂将路北一板房压塌，致板房内一名人员受伤，后经抢救无效死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城建规划局、区交通运输局、流亭街道办事处有关人员参加的事故调查组,并邀请城阳区人民检察院和2名安全专家参加（具体名单见附件）。通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位青岛青连铁路有限责任公司，注册地青岛市市北区上清路20号，法定代表人李光林。公司成立于2014年9月，主要经营范围为青连铁路的建设和客货运输、国内陆路货运代理、装卸服务等。
2.施工总承包单位中铁十四局集团有限公司，注册地址山东省济南市和平路1号，法定代表人张挺军。公司成立于1986年10月，具备铁路工程施工总承包特级资质。
3.分包单位中铁十四局集团第三工程有限公司，注册地址山东省济南市长清区大学科技园紫薇路数娱大厦B座14楼，法定代表人冯复兴。公司成立于1989年11月，具备铁路工程施工总承包壹级资质。
4. 监理单位山东济铁工程建设监理有限责任公司，注册地址济南市天桥区车站街30号，法定代表人许春光。公司成立于1998年3月，具备铁路工程监理甲级资质。
5.桩基劳务分包单位青岛吉安桩基工程有限公司，注册地址青岛经济技术开发区黄河东路127号241室，法定代表人张庆明。公司成立于2011年3月，具备市政公用工程施工总承包叁级资质。
6.王晓伟，河北邯郸市人，无工作单位，2017年4月从网上购买了一台浦沅牌QY25全液压汽车式起重机进行出租，车辆行驶证已过期脱审，安排其兄王晓凯（未取得汽车起重机驾驶资格）驾驶作业。
（二）事故工程基本情况
1.线路概况。新建青岛至连云港铁路（以下简称青连铁路）位于胶东半岛东南部，连接山东省胶东半岛、日照地区与江苏省连云港地区，是我国“五纵五横”综合运输大通道南北沿海运输通道的重要组成部分。线路纵跨两省三市，正线全长194.513km，其中山东省境内186.626km，江苏省境内7.88km，建设标准为国铁I级，双电气化，设计速度为每小时200km，客货并重，兼顾疏港、城际的铁路运输功能。
2.事故标段情况。
2016年1月，青连铁路有限责任公司与中铁十四局集团有限公司（以下简称十四局）签订施工承包合同，将青连铁路“青岛北至洋河口段站前工程”ZQ-5标段发包给中标单位中铁十四局集团有限公司，2016年4月，中铁十四局集团有限公司与中铁十四局集团有限公司第三工程有限公司（以下简称十四局三公司）签订《集团公司内部施工分包合同》，将ZQ-5标段中的桥梁（不含箱梁预制及架设）、路基工程分包给十四局三公司，工程总造价约11.9亿元。其中桥梁工程包括：跨娄山河特大桥、跨胶州湾特大桥、前韩家特大桥、肖家村特大桥、大沽河特大桥等若干桥梁的基础、下部结构和桥面系工程，计划竣工日期为2018年8月31日。
2016年4月，十四局三公司与青岛吉安桩基工程有限公司（以下简称吉安公司）签订《劳务承包协议》，将青连铁路ZQ-5标段的部分桥梁钻孔桩分包给吉安公司，其中包括跨胶州湾特大桥部分钻孔桩，工程总造价约468万元。事故发生前，已完成对62#桩的桩基钻孔。
（三）事故现场勘验情况
事故发生地位于青连铁路跨胶州湾特大桥工程跨双埠立交桥工地附近，吊装现场位于距该工地约20米的一处南北向道路边，一辆浦沅牌QY25全液压汽车式起重机（车头向东，车尾向西，最大额定总起重量25吨，主臂4节，最大起重臂长42.5米，车牌号：冀E62270，以下简称起重机）倾覆于该处，倾覆的起重臂压于其北侧一辆牵引半挂车上（车头向东，牵引车车牌号：冀R36272，挂车车牌号：冀R9726挂，额定载重量30吨，以下简称半挂车），致半挂车车厢挡板多处变形。半挂车北侧1-2米处斜卧一根旋挖机钻杆（长18.40米，直径0.6米，钻杆重量约15.5吨），钻杆中部栓挂有钢丝绳索，勘验时钢丝索具尚挂接于起重吊勾（重约200kg）上，倾覆的起重臂及吊钩压于北侧路边一活动板房上。
经进一步技术勘验测量，起重机左前支腿与左后支腿区域的路面整体呈前侧高后侧低趋势，高差＋160mm。右侧支腿与左支腿区域的路面整体呈右高左低趋势，高差约＋270mm以上；起重机力矩限制器、水平仪失效，起重机底盘车架受倾覆冲击严重弯曲，行驶驾驶室变形，取力器传动箱破裂，左前左后水平支腿液压缸后支座及液压管损坏，第四节起重臂明显变形。
（四）事故工程安全管理基本情况
经调查，该事故总承包、分包、监理及劳务单位资质和各项手续齐全。十四局三公司青连铁路项目经理部人员资格齐备，安全生产责任制、规章制度及操作规程、施工组织设计方案、应急救援预案等文本资料健全，项目部向调查组提供了安全检查记录、施工日志以及监理单位下达的《监理通知单》等登记原始记录，施工日志、安全检查、技术交底、例会会议等档案资料齐全。山东济铁工程建设监理有限责任公司提供了该建设项目的《监理工作日志》、《监理月报》以及监理工作管理制度、《监理通知单》等质量和安全监理记录档案资料，档案齐全。
吉安公司提供了安全生产责任制及桩基础工程安全施工管理制度等各项安全生产规章制度，提供了2017年7月25日与王晓伟签订的《吊车临时租用协议》及7月26日的《机械设备进场通知单》，提供的桩基施工安全交底书中未对吊装转运作业提出技术要求。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年7月 25日，因承担的桩基工程即将完工，吉安公司总经理张庆明与王晓伟签订了《吊车临时租用协议》，约定“甲方提前三小时通知乙方将指定规格数量的吊车开至甲方工地进行作业，具体租赁时间以甲方吊装时间为准”。26日16时许，吉安公司对62#桩完成桩基钻孔（为其在本工地合同中的最后一根桩），便对桩机进行了撤场。吉安公司将钻机撤至青连铁路施工工地外北侧约20米处的一处道路边，完成旋挖钻机主机与钻杆的拆解工作后，因考虑到钻杆过长，白天运输容易造成堵车，张庆明便打电话告知王晓伟将于当晚20时许安排一辆25T吊车来对桩机及钻杆进行装车。
7月26日20时许，王晓凯按王晓伟要求驾驶25T汽车起重机到达工地，先将旋挖机主机进行吊装装车，之后在工地进行等待，约23时许，张庆明联系的半挂货车来到吊装现场，吉安公司现场负责人王如林便指挥王晓凯操作起重机对钻杆进行装车。
王晓凯操纵起重机伸开水平支腿，并操纵起重机垂直支腿将起重机调平，然后吊起重约15.5吨的旋挖机钻杆，钻杆底部（回转支撑导向架）与地面距离约2米（图1）。半挂货车放下后挡板，沿钻杆纵轴方向倒车进入已经吊起的钻杆下方，王晓凯便操纵起重机准备将钻杆落入半挂车箱内平置摆放。但钻杆顶端回转支撑导向架在自身重力的作用下呈低垂状，使钻杆无法平置于车厢内。王如林遂借用工地内的一台装载机，打算在货车一侧配合起重机将回转固定支架推转一定角度后，再将钻杆平置于车厢内。

王如林驾驶装载机来到吊装现场，为便于装载机推动钻杆支架，便让王晓凯将钻杆向左后方向回转，王晓凯将钻杆再次提升，使钻杆整体高于货车侧挡板，并操纵起重机向左后方旋转准备与装载机配合。23时30许，当起重臂进入左后方区域与起重机底盘纵轴向偏转约35度时，起重机突然以左后侧支腿脚部为支点向左侧倾覆约90度。起重机的起重臂以及在张力下的钩头滑轮组和钢丝绳的将路边一劳务公司板房压塌，致在该板房内休息的一名工人宋某受伤。
（二）事故现场处置及救援情况。
事故发生后，现场人员立即展开救援并拨打了120急救电话。被救出的工人宋某经120救护人员现场抢救后，随即送往城阳区人民医院继续救治，但因伤势过重医治无效，于凌晨3时许死亡。得到事故信息报告后，区政府分管领导带领公安、安监等部门负责人及时赶赴事故现场，责成公安部门对王晓凯、王晓伟及吉安公司现场负责人王如林等人采取了控制措施，并要求吉安公司全力处理好相关善后工作。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
该事故共造成1人死亡（宋爱辉，男，38岁，河南人），直接经济损失112万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
起重机操作人员王晓凯未取得汽车起重机驾驶资格，安全意识淡薄，操作力矩限制器、水平仪失效的起重机在不平整的场地中起吊，因吊装作业中吊载严重超出额定起重量，导致发生整机倾覆。
经技术勘验确认，发生倾覆时起重机的起重臂水平夹角（仰角）为65度，臂长18.65米，吊钩离地面6.8米，钻杆底部与地面垂直距离约3米。经查阅该起重机随车额定起重量表，此工作状态下额定起重量不应超过9吨。严重超载作业、力矩限制器失效是造成这次起重机失稳倾覆的直接原因。
（二）间接原因
吉安公司进行起重吊装作业未安排专门的信号指挥人员进行现场指挥，未对吊装作业进行安全技术交底，且未对进场机械设备及人员进行查验，现场负责人王如林在自身不具备起重作业信号指挥资格的情况下，组织并指挥吊装作业，致王晓凯无证驾驶脱审的汽车起重机进行违章作业，此为事故发生的间接原因。
王晓伟作为汽车起重机所有人，将行驶证脱审、安全装置损坏的机械车辆进行出租租赁，且安排未取得相应驾驶资格的人驾驶该车辆，此为事故发生的又一间接原因。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问、技术分析等情况，认定该起事故一起因安全管理不善、无证人员违章作业、起重设备安全防护缺失所导致的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）王晓凯，未取得汽车起重机驾驶资格，操作安全装置严重损坏的起重设备进行吊装作业，对事故发生承担直接责任。因其涉嫌构成重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
（二）王晓伟，将车辆手续不全、安全装置损坏的汽车起重机进行出租且安排无证人员驾驶汽车起重机作业，不具备安全生产条件，对该事故承担重要责任，涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
（三）王如林，在自身不具备起重作业信号指挥资格的情况下，组织并指挥吊装作业，违反起重作业安全管理规定，涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
（四）建议由城阳区安全生产监督管理局对吉安公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对公司主要负责人张庆明处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（五）建议区政府安委会办公室按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，将吉安公司列入黑名单管理，管理期限为一年，并按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定予以集中公布。
（六）建议由城阳区安全生产监督管理局依据《安全生产培训管理办法》责令吉安公司主要负责人和安全管理人员重新参加安全生产培训。
六、事故防范措施
1．吉安公司要深刻吸取事故教训，全面落实好安全生产主体责任，健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对吊装等危险作业应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，要加强对承租机械设备的技术状况和安全装置的安全检查，和进场人员的监督检查，严防此类事故再次发生。
2．十四局集团及十四局三公司、济铁监理公司均要以此事故为警，加强对各分包单位、施工队伍、人员的资格审查和安全管理，严格监督、审查分包单位各个作业环节，针对各分包单位安全撤场制定出有效管理措施，避免类似事故再次发生。