2016年12月10日12时40分许，位于城阳区夏庄街道黑龙江路东侧、王沙路西侧崔家沟社区住宅楼及配套用房二期二标段项目工地发生一起起重伤害事故，1名工人被起重钢丝绳勒伤颈部，后经抢救无效死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城建规划局、夏庄街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）建设项目基本情况
该项目全称为“住宅楼及配套用房二期15#、18#、19#、22#、23#、25#楼及地下建筑项目”（以下简称住宅楼及配套用房二期二标段项目），该项目位于城阳区夏庄街道崔家沟社区，总建筑面积95509.39平方米，其中地上61827.14平方米，地下车库及设备用房33682.25平方米；15#、19#、23#住宅楼均为21层，18#、22#住宅楼均为24层，25#住宅楼为25层；均为剪力墙结构，地下车库及设备用房均为筏板。工程总造价约1.65亿元。该工程计划开工日期为2016年1月1日，实际进场日期为2016年1月16日，计划竣工日期为2018年12月31日。
（二）项目相关单位基本情况
1.建设单位青岛鑫江恒润房地产开发有限公司。该公司成立于2015年2月，注册地址青岛市城阳区夏庄街道秦家小水社区，法定代表人方新山，注册资本5000万元。该公司于2015年5月13日取得了《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》，获准从事房地产开发经营业务，2016年5月13日被批准延期至2017年6月30日。
2.施工单位山东远程建设集团有限公司。公司原名山东远程建筑安装工程有限公司，2016年10月11日变更为山东远程建设集团有限公司。该公司成立于2005年5月，注册地址青岛市城阳区正阳路北侧，法定代表人孙典增，注册资本6000万元，该公司具备房屋建筑工程施工总承包贰级资质（证书编号A2014037021409-1/1），安全生产许可证有效期至2019年9月(证书编号：（鲁）JZ安许证字[2016]080947-01）。该公司设立了住宅楼及配套用房二期二标段项目部，设有项目经理一名，专职质检员、施工员、安全员、材料员、预算员各一名，均持有相关执业证书。
3.监理单位山东琴岗工程建设监理有限责任公司。该公司成立于1994年12月，注册地址青岛市四方区宁化路38号甲7楼701-710，法定代表人段长源，注册资本300万元，公司具备房屋建筑工程监理甲级资质（证书编号E137003249-4/1）。该公司承揽住宅楼及配套用房二期二标段项目后，设置项目总监1名、总代1名（工民建专业），安装专业及工民建专业监理工程师各一名，四人均持有相关执业证书。
4.劳务单位青岛永安建筑工程劳务有限公司。该公司成立于2003年5月，注册地址青岛市李沧区永安路33号，法定代表人姜成璋，注册资本980万元。该公司取得了《建筑业企业资质证书》（证书编号：D337122976），具备砌筑作业、钢筋作业、模板作业、脚手架作业壹级资质及混凝土作业、水暖电安装作业、抹灰作业、焊接作业相关劳务分包资质。
（三）现场勘验情况
事故发生点位位于住宅楼及配套用房二期二标段项目工地19#楼北约20米处的钢筋加工防护棚西侧，现场勘验时，一捆盘圆钢筋呈散倒状置于钢筋棚西侧约6米处，该盘圆钢筋单筋直径6.5毫米，成捆直径约1.1米，捆长度约1.5米（图1）。钢筋棚及事故钢筋捆所在位置北侧约4米处为另一地平面，低于事故地平面约2米，距落差垂直面约6米处有一建筑材料存放区，区域内尚遗留盘圆钢筋一捆及管件若干（图2）。

（图1 自西向东拍摄）                （图2 自北向南拍摄）
该盘圆钢筋捆内遗留红色安全帽一顶，两股长各约6米的钢丝绳（直径14毫米）尾端由两枚U型螺栓进行连接并穿过该盘圆钢筋捆，扣接部位于盘圆钢筋捆内，其中一枚U型螺栓插销尚未插入U型圈内紧固（图3、图4）。

（图3）                        （图4）
（四）建设项目管理情况
1.由青岛鑫江恒润房地产开发有限公司开发建设的住宅楼及配套用房二期二标段项目于2015年 5月28日立项（编号：青城发改投资备2015-53号），11月3日办理了规划许可证（编号：建字第370200201516056号），11月30日建设单位通过直接发包形式确定监理单位为山东琴岗工程建设监理有限责任公司并签订监理合同，12月3日通过直接发包的形式确定施工单位山东远程建设集团有限公司并签订施工合同，12月17日在青岛市城阳区建筑工程管理处办理完安全报监手续（编号：青城建安监(2015)-125号）,2016年1月13日取得建筑工程施工许可证（编号370214201601130201），同年1月14日，建设单位组织施工单位、监理单位进行了进场前进度、质量、安全专题会议，三方签订了工程质量、安全协议，1月16日，相关单位正式进场施工。截至事故发生前，建设单位青岛鑫江恒润房地产开发有限公司共组织施工单位、监理单位、劳务单位召开安全专项会议10次，并形成会议纪要对施工现场的安全情况进行调度，通报，督促、协调参建各方整改存在的问题。
2.经调阅检查施工单位档案资料，山东远程建设集团有限公司提供了本工程项目部的安全生产责任制、规章制度及操作规程、施工组织设计方案、应急救援预案等文本资料，提供了安全检查记录、施工日志以及监理单位下达的《监理通知单》等登记原始记录，施工日志、安全检查、技术交底、例会会议等档案资料齐全。
3.青岛永安建筑工程劳务有限公司提供了与山东远程建设集团有限公司签订的《建设工程施工劳务分包合同》、《建设工程施工分包安全生产协议书》，提供了劳务人员《劳动合同》及《职工安全教育档案》。经查，该公司为19#塔式起重机配置的司机李家治特种作业操作资格证号为鲁B4T2016000083，操作类别“建筑起重机械司机（塔式起重机）”，信号工张西格，特种作业证号鲁B032014000073，操作类别“建筑起重司索信号工”，二人资格证书均在有效期内。经进一步调查，该劳务公司现场使用的对讲机系公司自行购买，除供给起重机司机、信号工等特需作业人员以外，各施工队长及部分劳务班组长等亦有配备，共购买、配备对讲机30余部，未建立领用登记明细和相关管理制度。
4.山东琴岗工程建设监理有限责任公司提供了该建设项目的《监理工作日志》、《监理巡视记录》以及监理例会记录、《安全、文明施工检查记录》、《监理通知单》等质量和安全监理记录档案资料，其中在2016年11月16日的《安全、文明检查记录》中，记录有“19#、22#、23#楼无专职塔吊信号工，乱人指挥”的内容，并于当日向施工单位下达《监理通知单》（编号1601116）要求整改，但该公司提供的复查资料中无针对该问题的复查落实情况。
（五）行业部门安全监管情况
经调阅监管资料，城阳区建筑管理处自该项目进场施工至事故发生前不到一年时间内，共对施工现场累计进行检查、复查6次，每次检查记录、整改指令、施工单位整改报告书、复查记录等文书齐全，现场问题和复查图片相对应。其中2016年1月21日，城阳区建筑管理处针对检查发现的安全隐患，分别对建设单位、施工单位及监理单位进行警示约谈，以督促各方严格落实主体责任，履行各自安全职责，确保隐患整改消除。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故经过
2016年12月10日上午，住宅楼及配套用房二期二标段项目工地正常组织施工，11时许，19#楼塔式起重机（以下简称塔机）司机李家治爬下塔机准备下班，在经过钢筋棚时，钢筋工班组长韦波让其下午帮忙将钢筋棚北侧材料存放区的钢筋捆吊至钢筋棚西侧区域，李家治表示同意。午饭后，李家治于12时30许到达工地并爬上塔机进入驾驶室，为下午的起重作业做准备。12时40许，韦波站在材料区的一盘已经使用过的盘圆钢筋捆旁，通过对讲机向李家治招呼“塔吊师傅帮忙吊一下钢筋吧”，李家治便将起重臂摆正并落下吊钩，吊钩上悬挂的两股钢丝绳落地后，韦波将两股钢丝绳尾端的U型螺栓从盘圆钢筋捆两侧穿入并钻身到捆内进行扣接；在等待钢丝绳扣接过程中，李家治称听到对讲机内传出“好”的一声信号，便进行起吊作业，当钢筋捆被吊起并摆至工棚西侧区域上方后，因塔机平台对吊物造成视线遮挡，李家治便将钢筋捆悬停在空中，等待对讲机信号。此时，一名工地放线员正从钢筋棚附近路过，见其侧前方距地面2米左右正在空中打转的钢筋捆内有疑似人形物，便向19#塔机驾驶室连续大喊“落下来”，并不停用手势对着驾驶室示意，因塔机高约80米，李家治未能听到呼喊。当李家治将钢筋捆悬停等待约2分钟后，对讲机内仍未传出下落信号，便推开驾驶室窗户伸头向下张望，正见到放线员不停用手势表示下落，便连忙将钢筋捆下落至地面，钢筋捆落地后倾歪，捆内的韦波呈俯卧状，上身被倾歪的钢筋压住，脚向北露在钢筋捆外。
（二）事故现场处置及救援情况
事故发生后，李家治忙从塔机爬下，目击现场的放线员急忙打电话将情况向劳务公司主要负责人杨世录进行了汇报，正在工地门口的杨世录接电话后迅速驾一辆面包车赶到现场，三人将韦波拖出钢筋捆并抬上车，紧急送至青岛第八人民医院进行抢救，14时许，韦波经抢救无效死亡，诊断情况为钢丝绳勒住颈部致其颈部外伤、窒息。
14时20分，接区政府办通报事故信息后，区政府分管领导迅速带领区安全监管局、城阳公安分局、区城建规划局、夏庄街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置，责成公安机关对施工单位项目负责人王守作、劳务公司现场负责人韦有排、塔机司机李家治等采取了控制措施，责成夏庄街道办事处积极协调处理好事故善后工作。
三、事故人员伤亡及损失情况
该事故致1人死亡，直接经济损失120万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.违规起吊作业。塔机司机李家治在现场无专业吊装工及指挥人员指挥的情况下进行起吊作业，严重违反《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB6067-2010）第12.3.1关于起重机司机职责中“除接到停止信号之外，在任何时候都只应服从吊装工或指挥人员发出的可明显识别的信号”的规定，其起吊行为直接导致钢丝绳勒住尚在钢丝捆内进行U型螺栓连接紧固的钢筋工韦波颈部，连同钢丝捆一同吊起，最终导致韦波颈部勒伤、窒息死亡。
2.违章指挥、违规司索作业。经调查，钢筋工班组长韦波于事故发生前20天左右以“指挥塔吊作业”的名义向劳务施工队长韦军索要了一部对讲机，并多次安排指挥19#塔机进行作业。韦波在不具备起重机械吊装司索、指挥资质的情况下，擅自安排指挥起重工李家治实施吊装活动，由于其未经相关起重作业专业培训，缺乏相应安全技能和自我保护意识，在无法观察外界情形且活动空间受限情况下，未将索具从吊钩上摘离后进行捆绑连接，致钢丝绳起吊收紧时未能及时察觉并反应脱身，此为事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
1.青岛永安建筑工程劳务有限公司安全生产主体责任不落实，起重作业活动、无线电传输设备（对讲机）管理混乱，非专职人员指挥起重作业、起重司机无视安全规程任由无证人员指挥等行为长期存在，未得到及时制止、纠正。
2.山东远程建设集团有限公司对劳务分包队伍管理不严，对作业人员安全教育培训不到位，致劳务分包队伍起重作业活动管理混乱，施工现场起重作业活动存在的“三违”现象未及时排查消除。
3.山东琴岗工程建设监理有限责任公司未认真履行监理职责，虽在实施监理过程中发现起重作业存在无证人员指挥的行为并下达《监理通知单》责令施工单位予以整改，但未严格跟踪落实整改情况并依监理职责作出进一步处理措施。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该起事故是一起因现场施工安全管理不到位、作业人员严重违章所导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）刑事责任追究
塔机司机李家治严重违反起重吊装作业的有关法律法规规章及国家强制性标准规定，致1人死亡，对事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究刑事责任。
（二）行政责任追究
1.青岛永安建筑工程劳务有限公司未落实安全生产主体责任，起重作业活动管理混乱，从业人员三违作业，对事故的发生负有责任，建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛永安建筑工程劳务有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人杨世录（副总经理，主持全面工作）处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业管理规定对青岛永安建筑工程劳务有限公司予以查处。
2.山东远程建设集团有限公司对劳务分包队伍管理不严，对违章指挥、违章作业行为未及时制止消除，对事故发生负有责任，建议由城阳区安全生产监督管理局对山东远程建设集团有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人杨升基（副总经理，主持全面工作）处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业管理规定对山东远程建设集团有限公司予以查处。
3.建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业管理规定对山东琴岗工程建设监理有限责任公司予以查处。
（三）对其他人员处理意见
1.韦军，青岛永安建筑工程劳务有限公司劳务施工队长，违规向不具备专业资质的人员提供用于指挥起重作业的无线电传呼设备，存在严重失职行为，责成青岛永安建筑工程劳务有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
2.韦有排，青岛永安建筑工程劳务有限公司劳务工长，未认真组织劳务队伍落实安全生产主体责任，对劳务队伍起重作业活动及人员管理不力，责成青岛永安建筑工程劳务有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
3.张京才，山东远程建设集团有限公司项目部安全员，未认真履行安全管理职责，未及时纠正劳务队伍起重作业管理混乱的状况，责成山东远程建设集团有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
4.王守作，山东远程建设集团有限公司项目部负责人，未认真组织项目部开展隐患排查整改，未对劳务分包队伍严格管理，责成山东远程建设集团有限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
5.隋彬，山东琴岗工程建设监理有限责任公司总监理工程师，张兆训，山东琴岗工程建设监理有限责任公司总监代表，未认真履行监理职责，对发现的“三违”行为跟踪督促不力，责成山东琴岗工程建设监理有限责任公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
（四）其他问责建议
建议由区发改、财政、工信、城建、科技以及政府公共资源管理等部门按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》等有关规定要求，对青岛永安建筑工程劳务有限公司、山东远程建设集团有限公司、山东琴岗工程建设监理有限责任公司在本行政区域内从事建设项目活动的招标、采购以及财政扶持、评先评优等资格予以限制。
青岛永安建筑工程劳务有限公司、山东远程建设集团有限公司、山东琴岗工程建设监理有限责任公司对上述本单位人员处理结果书面报城阳区安全监管局备案。
五、事故防范措施
（一）山东远程建设集团有限公司要暂时停止该工程项目的施工，全面排查消除各类影响施工安全的事故隐患。要深刻吸取本事故教训，制定切实可行的劳务队伍管理方案，层层落实责任，对劳务施工队伍实施严格管理，坚决杜绝“三违”作业，严防各类事故发生。
（二）青岛永安建筑工程劳务有限公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，对各类劳务作业活动实施严格管理，将特种作业活动纳入现场管理重点，并加强对劳务人员的安全教育培训，坚决杜绝违章指挥、违规作业及违反劳动纪律等问题和现象。
（三）山东琴岗工程建设监理有限责任公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行建设工程安全监理责任，强化监理人员责任意识，对发现的安全事故隐患，要严格责令整改并及时跟踪整改情况，情况严重的，要责令暂时停止施工，并及时报告建设单位，拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。
（四）区城市规划建设局及夏庄街道办事处要对该项目工地进行一次全面的安全检查，督促参建单位认真履行安全生产主体责任，强化安全教育培训，增强建筑施工从业人员的安全意识和安全技术素质，并对辖区范围内在建建设项目工地的监理履职情况开展一次专项检查，确保我区建筑职工领域安全生产形势稳定。