2013年5月13日4时40分左右，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部在吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井实施生产勘探施工作业时，发生一起较大起重伤害事故，造成井下作业人员3人死亡、2人受伤。事故发生后，企业瞒报，经群众举报后核实，直接经济损失550万元。
        事故核实后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，相关领导分别作出重要批示，对做好事故调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。省安全监管局及时派出工作组督办并指导地方开展事故调查工作。6月9日，通化市政府依法成立了由副秘书长费静美为组长，市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局和集安市人民政府有关负责同志参加的“5·13” 事故调查组（以下简称事故调查组），邀请通化市人民检察院派员参加事故调查工作。聘请了有关专家成立专家组，协助事故调查。
        事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、分析事故抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）发包单位概况。
        吉林省万国黄金股份有限公司（原集安市利源黄金有限责任公司），位于集安市鸭江路民桥南街31号，法定代表人崔玉果。企业性质：股份制公司。注册资本：玖佰万元。经营范围：金矿地下开采、选矿。该公司下辖金厂沟金矿和西岔金矿。其中西岔金矿开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模：3.30万吨/年；采矿证有效期至2017年7月；安全生产许可证有效期至2015年4月。
        （二）承包单位概况。
        山东黄金集团建设工程有限公司，位于山东省烟台经济开发区泰山路118号，法定代表人李智强。企业性质：有限责任公司。注册资本：贰仟零壹拾万元。经营范围：矿山工程、房屋建筑工程、装饰装修工程、机电设备安装工程的施工；建筑及装饰材料、机械设备、铝合金材料、钢材销售；矿山机械设备制造。矿山工程施工总承包二级资质。建筑施工安全生产许可证有效期至2014年5月，非煤矿矿产资源采掘施工单位安全生产许可证有效期至2014年5月。
        （三）工程立项备案情况。
        2011年3月，受集安市利源黄金有限责任公司委托，长春黄金设计院完成《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井项目可行性研究报告》、《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计说明书》编制，2012年3月7日，集安市利源黄金有限责任公司向通化市黄金局提出项目立项申请，市黄金局研究同意后于3月16日上报吉林省黄金局，省黄金局于2012年3月29日作出《关于集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿深部开拓2号竖井项目准予备案的通知》。2013年3月，受吉林省万国黄金股份有限公司委托，长春黄金设计院完成《集安市利源黄金有限责任公司西岔金矿2号竖井工程方案设计》编制。2013年5月14日，吉林省国土资源厅组织专家对吉林省地矿勘察设计研究院编制的《吉林省集安市西岔金矿生产勘探实施方案》进行了审查并形成审查意见；5月27日，吉林省国土资源厅出具符合生产勘探有关规定同意予以备案的证明。2013年5月，受吉林省万国黄金股份有限公司委托，中钢研科技集团吉林工程技术有限公司完成《吉林省集安市西岔金矿生产勘探实施方案安全专篇》编制，未到属地安监部门备案。
        （四）工程合同情况。
        山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部以报价方式取得吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井掘砌工程承包权。工程合同价款为1040.00万元。
        2012年7月１日，由吉林省万国黄金股份有限公司副总经理李兴武与山东黄金集团建设工程有限公司委托代理人李治虎签署《建设工程施工合同》、《建筑安装施工安全生产管理协议》，吉林省万国黄金股份有限公司副总经理刘长安与项目施工现场负责人明晶签订《安全生产责任状》。
        （五）工程施工及违法违规情况。
        按照有关规定，企业的生产勘探工程，应在完成项目可行性研究、立项核准备案、勘探实施方案审核备案、勘探工程方案设计审查、勘探实施方案安全专篇评审及备案和办理占用林地、土地以及法律法规规定的相关审批手续后，才能开始施工。经调查核实，发包单位吉林省万国黄金股份有限公司在只办理了项目可研、立项备案而未办理其余相关手续、承包单位山东黄金集团建设工程有限公司未实际向其吉林磐石劲龙项目部派出工程技术人员和管理人员的情况下，采取边施工边办理手续的方式，西岔金矿2号竖井工程于2012年8月开始施工，违反了《中华人民共和国森林法》第十八条；《中华人民共和国土地管理法》第四十三条、四十四条；《吉林省矿产资源开发利用保护条例》第十四条等相关规定。事故发生时，已形成深度约260米、直径约4.2米的掘砌竖井。事故发生后，该项目施工全部停止。
        经调查认定，吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井工程，属违法违规施工行为。
        二、事故发生经过、救援及善后情况
        （一）事故发生经过、抢险救援情况。
        2013年5月13日4时40分，山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部在吉林省万国黄金股份有限公司西岔金矿2号竖井掘砌作业过程中，装载毛石的吊桶提升至距井口120米处时，钢丝绳发生断裂，重载吊桶坠落穿过双层吊盘（安全防护棚）落至井底，将在竖井底部作业面运搬作业人员邓尚清、王树刚、李明海、张华成、刘德军5名工人砸伤。项目部现场负责人明晶接到现场作业人员铲车司机林东阳报告后，立即组织人员下井实施救援同时，向发包单位分管安全的副总经理刘长安报告情况，刘长安立即组织人员赶到现场，共同开展事故救援工作。受伤人员张华成、刘德军、邓尚清、李明海、王树刚先后分三批从井下救出后，紧急送往医院抢救。其中邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡，项目部副经理李治虎安排将邓尚清、李明海的尸体送通化市殡仪馆；王树刚在送往医院抢救的途中，行至通化市东昌区金厂岭时死亡，项目部施工队负责人张全军电话通知运送王树刚的面包车司机卢国富，让其将死者王树刚的尸体送到梅河口市殡仪馆。另外两名伤者张华成、刘德军在通化市中心医院救治后，转至磐石市博仁医院继续接受治疗。
        （二）善后处理情况。
        山东黄金集团建设工程有限公司吉林磐石劲龙项目部，在事故发生后，能积极开展伤员救治、遇难矿工家属安抚和赔偿工作，遇难矿工善后事宜于5月17日全部处理完毕。2名伤者（骨折）经医院治疗后，还在康复之中。
        三、事故瞒报及核查情况
        （一）瞒报事故过程。
        事故发生后，在井口附近作业的项目部铲车司机林东阳首先发现只有提升钢丝绳上来了而没有看见吊桶，意识到可能出事了，马上向施工现场负责人明晶报告，明晶立即分别向发包单位分管安全的副总经理刘长安、发包方工程项目负责人王宝亭、项目部副经理李治虎报告情况。刘长安立即组织人员开展救援的同时，打电话分别向发包方总经理崔玉果、副总经理李兴武报告，崔玉果接报后，立即从集安市赶往事故现场。崔玉果赶到现场后，受伤人员均已送走，半小时后崔玉果因公司原定有事去往长春市。李治虎接到明晶事故报告后，立即通知在磐石市的项目部施工队负责人张全军，让其赶到梅河口市负责接应伤者王树刚，自己在通化市负责伤者邓尚清、李明海救治，邓尚清、李明海经通化206医院抢救无效死亡。由于火化尸体需要死亡证明，5月14日李治虎电话求助在长春出差的崔玉果，崔玉果向集安市公安局谎称事故已经上报，请集安市公安局派人进行尸检，集安市公安局派法医对死者邓尚清、李明海进行了尸检并出具死亡鉴定，在和死者家属私下协商达成赔偿协议后，邓尚清和李明海尸体分别于17日、16日在通化市殡仪馆火化。5月13 日，死者王树刚的尸体被张全军安排送到梅河口市殡仪馆存放，等待死者家属协商赔偿等善后事宜。5月17日，张全军通过私下向死者家属赔偿和磐石劲龙矿山工程有限公司出具的王树刚工伤死亡证明方式，在梅河口市殡仪馆将王树刚尸体火化。
        为逃避事故查处，承包单位项目部工作人员向建设单位有关人员报告事故情况，而未按照双方签订的《建筑安装施工安全生产管理协议》约定，履行事故报告义务，分别由李治虎在通化市、张全军在梅河口市负责处理死者善后及尸体火化。发包单位在接到施工单位报告后，为缩小事故对企业的影响，崔玉果考虑到集安市有上访事件特殊情况，怕给政府添乱，未按规定向属地有关部门报告。且协助承包单位火化尸体，隐瞒了事故。
        承包单位及发包单位虽然隐瞒了事故，但对受伤人员积极施救，未贻误事故抢救。
        （二）事故核查情况。
        5月29日，集安市安全监管局接到群众反映后，及时向集安市政府主要领导汇报相关情况，集安市人民政府立即组织相关部门进行情况核查，经查情况属实。6月7日，通化市安全监管局接到集安市核查情况报告后及时上报省安全监管局。6月9日，省安委会办公室向通化市政府送达了《吉林省较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》，责成通化市人民政府调查处理集安“5.13”事故。经通化市人民政府“5.13”事故调查组进一步调查，查证企业隐瞒事故属实。
        四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
        （一）人员伤亡情况。
        事故造成3人死亡，2人受伤，企业用工形式均为合同工。其中：死亡人员：邓尚清，男， 45岁，湖北省房县军店乡茅坪村人；李明海，男， 52岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人；王树刚，男， 34岁，湖北省房县桥上乡鱼鳃村人。
        受伤人员：张华成，男， 51岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人；刘德军，男，26岁，湖北省房县桥上乡木瓜村人。
        （二）直接经济损失情况。
        事故直接经济损失550万元。其中：人员伤亡支出及财产损失费用合计20万元；死者赔偿费用210万元；事故罚款320万元。
        五、事故发生的原因和事故性质
        （一）直接原因。
        事故调查组聘请的矿山机械专家组经勘验现场、设备及断裂的钢丝绳和对钢丝绳取样检测报告分析，结合询问相关人员，综合分析认定事故的直接原因为：“钢丝绳断裂部位是接近吊桶4至5米位置，该区段钢丝绳提升作业中，受保护伞钢管滑套磨损，致使该区段钢丝绳安全系数下降，在刮碰吊桶外力增加作用下，发生断裂”，导致事故发生。
        （二）间接原因。
        1、提升绞车钢丝绳未按规定在使用前进行检测，在使用过程中未按规定进行日常检查和有效的保养及维护。
        2、承包单位劳动组织不合理、作业现场安全管理混乱，未按规定委派有资质的工程技术及相关管理人员对施工作业现场实施有效的监督管理，安全生产责任制未得到落实。
        3、承包单位未制定并实施安全生产隐患排查治理制度，未能及时发现并消除安全隐患。