2014年2月19日13时26分许，位于胶北街道办事处的青岛三联金属结构有限公司发生一起起重伤害事故，造成一名从业人员死亡。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局和胶北街道办事处派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
青岛三联金属结构有限公司概况,公司住所：青岛胶州市胶北街道办事处王戈庄南，资本：贰仟陆佰叁拾柒万圆整，公司类型：有限责任公司，一般经营范围：电站锅炉附属设备、金属结构、空气预热器、环保设备制造、钢结构施工安装等。
该公司安全生产责任制、安全生产规章制度落实不到位，未按规定对从业人员进行安全教育培训，未针对吊装物的重量、规格、形状等特点制定相应的吊装方案，安排未取得相应资格的从业人员从事吊装作业，未有效督促、教育从业人员正确佩戴安全帽。
二、事故发生经过和救援情况
2014年2月19日13时22分许，青岛三联金属结构有限公司八车间内，车间副主任张某带领从业人员颜某、张某某来到停放在车间通道南侧的大货车上，大货车上放有上下摆放的9块钢板(重约60吨，详细尺寸及摆放情况见示意图)，陆某、李某各自操作一台行车，南面行车载重75吨、北面行车载重50吨。行车运行到大货车上部并靠停放，张某带领颜某、张某某将两台行车上的4个L型索具直接卡在在最下面钢板的四端。行车起吊至距地面约3米后移动到西侧，大货车退出车间，行车吊着钢材回到通道位置继续向北行进至工作位后下降，13时26分许，钢材下降至距地面约1米高度时，西南侧索具首先滑脱，钢材坠落地面，其他索具也随之滑脱发生大幅摆动，将站在钢材东边约2.5米处进行装配作业的冷某某头部砸伤，现场人员立即拨打120急救电话，将冷某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效死亡。
示意图：

1

4

5

2

3

1：15.1*3.64*0.03(最下一层1块)
2：7.84*3.64*0.03(第二层1块)
3：3.24*3.64*0.03(第二层1块)
4、5：6.12*1.1*0.1(第三层2块层)
8*1.1*0.1(第四层2块)
8*1.1*0.1(第五层2块)
以上单位均为米
：索具挂接处
北
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成冷某某1人死亡。
四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
青岛三联金属结构有限公司八车间副主任张某违章指挥，将重达60吨且尺寸不一、重叠堆放的钢材进行一次性吊装；冷某某忽视安全，在吊装作业过程中靠近吊装区工作。
(二)间接原因
1、青岛三联金属结构有限公司未针对吊装物的重量、形状等特性制定专门的吊装方案，安排未取得相应资格的从业人员从事吊装作业，未有效督促、教育从业人员正确佩戴安全帽，未及时发现并制止违规吊装和违规在吊装作业区工作的行为，现场安全管理不到位，安全生产责任制、安全生产规章制度落实不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育培训。
2、青岛三联金属结构有限公司法定代表人、董事长修某某，是该公司安全生产第一责任人，未及时发现并消除公司存在的违章指挥、违章作业，特种设备作业人员无证上岗，本公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程落实不到位等事故隐患。
3、青岛三联金属结构有限公司从业人员冷某某安全意识淡薄，未按规定佩戴安全帽。
4、青岛三联金属结构有限公司生产经理刘某、总经理助理黄某、八车间主任张某某未及时发现并消除八车间内违章组织吊装作业，冷某某在吊装作业过程中靠近吊装区域，且未按规定佩戴安全帽等安全隐患。
(三)事故性质
本次事故是企业违反安全生产有关规定,从业人员违章指挥导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛三联金属结构有限公司未针对吊装物的重量、形状等特性制定专门的吊装方案，安排未取得相应资格的从业人员从事吊装作业，未有效督促、教育从业人员正确佩戴安全帽，未及时发现并制止违规吊装和违规在吊装作业区工作的行为，现场安全管理不到位;安全生产责任制、安全生产规章制度落实不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，是导致事故发生的主要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛三联金属结构有限公司法定代表人、董事长修某某，是该公司安全生产第一责任人，未及时发现并消除公司存在的违章指挥、违章作业，特种设备作业人员无证上岗，本公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程落实不到位等事故隐患，履行安全生产法定职责不到位等，是导致事故发生的原因之一，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定对其实施行政处罚。
3、青岛三联金属结构有限公司安排未取得相应资格的从业人员从事吊装作业，组织吊装作业未制定专门的吊装方案等违反《中华人民共和国特种设备安全法》的行为，建议市质监局依法查处。
4、青岛三联金属结构有限公司从业人员冷某某忽视安全，在吊装作业过程中靠近吊装区域站立，且未佩戴安全帽是导致事故发生的原因之一，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
5、青岛三联金属结构有限公司八车间副主任张某组织进行吊装作业时，未制定专门的吊装方案，对重达近60吨且尺寸不一、重叠堆放的钢材进行一次性吊装，是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有直接领导责任。
6、青岛三联金属结构有限公司生产经理刘某、总经理助理黄某、八车间主任张某某未及时发现并消除八车间内违章组织吊装作业，冷某某在吊装作业过程中靠近吊装区域，且未按规定佩戴安全帽等安全隐患，是导致事故发生的原因之一，对事故发生负有领导责任。
建议青岛三联金属结构有限公司对该事故负有领导责任的上述人员和其他责任人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理。
六、事故防范和整改措施
(一)青岛三联金属结构有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、健全并认真落实安全生产责任制；健全并完善相关的安全管理制度和操作规程，特别要完善吊装作业相关制度和规程，并教育督促从业人员认真学习并遵守；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
(二)市质监局要采取有效措施，在全市范围内深入开展特种设备使用安全监督检查，下大力解决特种设备使用单位存在的违章指挥、违反操作规程、无证上岗等问题，消除特种设备使用中的安全隐患，防止类似事故再次发生。
(三)胶北街道办事处要加大安全生产监督检查力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，防范各类事故发生。