2014年8月29日14时30分许，由丽水市中立建筑工程有限公司总承包的鑫诚·古城嘉苑项目一标段工地（施工许可证名称：水东南区芦埠村北侧地块商住用房一标段工程），在组织搭设外墙脚手架时，发生一起起重伤害事故。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、紫金街道办事处依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员，同时邀请市建设局（该项目属于市级部门监管）、区安全生产专家参加事故调查。经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故发生单位概况

    丽水市中立建筑工程有限公司位于丽水市莲都区人民街649号东辅楼四楼， 1995年8月注册成立，注册资本12000万元，公司类型为有限责任公司，建筑业企业资质证书号：A1014033110266-6/1，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字[2005]110020-2/1，营业执照注册号：331100000018278，法定代表人周国强，经营范围：建筑施工、装饰装潢、工程承包、建筑材料购销；该公司具有房屋建筑工程施工总承包壹级、地基与基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等资质，可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍的房屋建筑工程的施工，包括40层及以下、各类跨度的房屋建筑工程；高度240米及以下的构筑物；建筑面积20万平方米及以下的住宅小区或建筑群体。

    鑫诚·古城嘉苑项目一标段位于莲都区水东南区芦埠村北侧，工程内容：框剪，17+1层，面积98959平方米，总共11幢单体建筑。丽水市中立建筑工程有限公司通过招投标的方式成为该项目施工单位， 2013年12月3日，丽水市中立建筑工程有限公司与建设单位丽水市鑫诚房地产开发有限公司签订《建设工程施工合同》，签约合同价2.1562亿元人民币，承包范围为施工图范围内土建、安装工程。2013年12月10日，鑫诚·古城嘉苑项目一标段工程取得建设主管部门颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：332501201312100301），开工日期2013年12月10日，合同竣工日期2015年6月2日。丽水市中立建筑工程有限公司为鑫诚·古城嘉苑项目一标段成立了项目部，并派驻了项目经理余小华、专职安全员张伟锋、林伟军、练诸颉等管理人员，项目部下设架子班组、塔吊班组、钢筋班组、木工班组等8个施工班组。其中，架子班组由林岳平负责，架子班组又分成三个小班组，分别由陆柳溪、夏成法、林岳勇带队；塔吊班组由吴孝营负责，由6名塔吊司机组成。该项目监理单位为浙江建航工程咨询有限公司。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    2014年8月29日13时30分许，根据鑫诚·古城嘉苑一标段项目部工作安排，架子工小班组长陆柳溪带领工人廖宝明、郑小华、郑新华、陈祖光、陈贵洪、黄建明等人前往8号楼施工（该楼高18层，目前施工到第六层）。陆柳溪安排廖宝明在地面整理脚手架钢管并负责与塔吊联系吊运，将钢管吊到楼顶供搭设脚手架之用；郑小华、郑新华、陈祖光3人到楼顶搭设外墙脚手架；陈贵洪、黄建明到2层做围护。

    14时20分许，廖宝明将一批施工要用的钢管集中捆绑起来，并通过对讲机联系塔吊司机董郑州，要求将这捆钢管（每根钢管长约6米，重约20公斤）吊至8号楼楼顶。接到指令后，董郑州将塔吊转到8号楼廖宝明所在位置，廖宝明将这捆钢管勾到塔吊吊钩上，董郑州启动塔吊将这捆钢管往上升，之后，廖宝明擅自前往楼顶指挥，拟将钢管引导放置楼顶外脚手架竹制的脚手片上。

    14时30分许，钢管吊到六层作业面时，因施工作业面只有9米长、0.8米宽，且作业面外侧垂直竖立许多钢管，塔吊直接将钢管吊到施工作业面较为困难，于是，廖宝明上前接应钢管，欲将钢管横向移进作业面，廖宝明扶着钢管一端引导进来。钢管从横向施工作业面引导进来后，廖宝明对着塔吊呼喊，要求塔吊停下。但由于塔吊操作室与廖宝明作业面距离较远（塔吊操作室与8号楼顶直线距离约50米），董郑州没有听到呼喊，以为还没到停放位置，继续将钢管横向推进，直至将廖宝明推出作业面。由于未系安全带，廖宝明从六层作业面直接坠落至地面。

    见廖宝明从高处坠落，郑小华、郑新华、陈祖光立即呼救，并拨打了120急救和110报警电话，闻讯后，多名工友及项目部管理人员赶到事故现场。医生赶到现场后，当场确认廖宝明已经死亡。

    鑫诚·古城嘉苑项目一标段“8·29”一般起重伤害事故造成一人死亡。死者：廖宝明：男、汉族、1955年出生，家住浙江省丽水市莲都区巨溪乡彰口塘村5-3号，公民身份号码：332521195506016115。

    鑫诚·古城嘉苑项目一标段“8·29” 一般起重伤害事故直接经济损失98万元（不包括事故罚款费用）。

    （一）直接原因

    1、廖宝明无塔吊信号司索经验，且在未系安全带的情况下高处作业。

    2、董郑州接受无信号司索经验人员的指挥，且未随时注意现场情况以确保安全操作。

    3、搭设外墙脚手架时，安全防护措施未及时跟进。

    （二）间接原因

     1、塔吊班组长吴孝营对塔吊操作人员培训不到位，未能及时发现并制止塔吊操作人员接受无信号司索证件人员的指挥下进行操作。

     2、架子班组长林岳平履行管理职责不到位，对作业现场缺乏安全检查，未能及时发现并制止工人违规作业行为。架子工小班组长陆柳溪对作业现场危险性估计不足，未进行现场看护。

    3、鑫诚·古城嘉苑一标段项目部未督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，对施工现场监督检查不到位，外墙脚手架搭设现场无项目部管理人员巡查、看护，未能及时发现并制止工人违规作业行为。

    4、丽水市中立建筑工程有限公司主要负责人应对本单位的安全生产工作全面负责，未切实依法履行安全生产管理职责，对本公司的安全生产工作督促、检查不到位。

    5、丽水市中立建筑工程有限公司对从业人员的安全生产教育培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，对鑫诚·古城嘉苑一标段项目部监管不力，隐患排查不够细致全面，未督促项目部采取有效的安全防范措施。

    6、浙江建航工程咨询有限公司履行监理职责不够到位，未及时督促丽水市中立建筑工程有限公司及施工项目部落实好安全生产管理制度，未能及时发现和纠正施工现场存在的违规操作问题。

    事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    1、廖宝明无塔吊司索经验，且在未系安全带的情况下高处作业，对事故的发生负直接责任，鉴于本人在此起事故中已死亡，建议不予追究相关责任。

    2、董郑州接受无信号司索经验人员的指挥，且未随时注意现场情况以确保安全操作，动作简单粗暴，其行为是导致廖宝明死亡的原因之一，对本起事故的发生负一定责任，建议行业主管部门对其进行处理。

    3、塔吊班组长吴孝营对塔吊操作人员培训不到位，未能及时发现并制止塔吊操作人员接受无信号司索经验人员的指挥下进行操作，对本起事故的发生负有责任，建议根据公司规定对其进行处理。

    4、架子工小班组长陆柳溪对作业现场危险性估计不足，未进行现场看护。对本起事故的发生负有责任，建议根据公司规定对其进行处理。

    5、架子班组长林岳平履行管理职责不到位，对作业现场缺乏安全检查，未能及时发现并制止工人违规作业行为，对本起事故的发生负有责任，建议安全产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

    6、鑫诚·古城嘉苑一标段项目部未督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，对施工现场监督检查不到位，外墙脚手架搭设现场无项目部管理人员巡查、看护，未能及时发现并制止工人违规作业行为，对本起事故的发生负有责任，建议行业主管部门根据规定对项目经理余小华和安全员张伟锋、林伟军、练诸颉进行处理。

    7、丽水市中立建筑工程有限公司主要负责人应对本单位的安全生产工作全面负责，其未切实依法履行安全生产管理职责，对本公司的安全生产工作督促、检查不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

    8、丽水市中立建筑工程有限公司对从业人员的安全生产教育培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，对鑫诚·古城嘉苑一标段项目部监管不力，隐患排查不够细致全面，未督促项目部采取有效的安全防范措施，对事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门和行业主管部门根据相关的法律法规给予行政处罚。

    9、浙江建航工程咨询有限公司履行监理职责不够到位，未及时督促丽水市中立建筑工程有限公司及施工项目部落实好安全生产管理制度，未能及时发现和纠正施工现场存在的违规操作问题，对本起事故的发生负有责任，建议行业主管部门根据规定给予相应处理。

    六、事故防范和整改措施

    1、丽水市中立建筑工程有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，全面分析公司安全生产方面存在的薄弱环节，要切实履行安全生产管理职责，加大对公司各项目部的检查力度，对公司承揽的项目工程进行深入细致的安全生产隐患排查，特别是对危险性较大的施工现场要落实到具体人员进行有效管控，坚决制止违规操作行为，严格按照技术要求和操作规程施工。要加强工人安全教育培训工作。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门及行业主管部门。

    2、浙江建航工程咨询有限公司要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格审核施工方案、施工安全预防措施方案，加强对项目安全的监督检查力度，纠正施工现场存在的违规操作，督促丽水市中立建筑工程有限公司落实好各项安全生产管理制度，以达到安全生产、文明施工的要求。业主加强与监理单位沟通，督促监理单位加强施工现场安全监督；加强对施工单位安全监管，督促施工单位及时排查并整改事故隐患。

    3、建设单位要加强对施工单位安全监管，督促施工单位及时排查并整改事故隐患。加强与监理单位沟通，督促监理单位加强施工现场安全监督；

    4、丽水市住房和城乡建设局要按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，认真组织开展安全生产日常检查，对无视安全生产、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。

    5、紫金街道办事处要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，加强对生产经营单位检查，健全隐患排查治理体系，建立安全预防控制体系，提升安全生产治理能力，加强辖区在建工程安全监管，督促工程建设各方主体严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序。