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华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查报告

  
评论: 更新日期:2014年09月15日

 2013年11月30日零时10分左右,华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火区,在吊运料框的过程中发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失99.8万元。
  事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经市政府批准,成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局等有关部门人员参加的华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员参加,对事故展开全面调查。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:
  一、事故发生单位概况
  华北铝业有限公司位于河北省涿州市。成立于1993年12月9日,法定代表人唐小金,注册资本47810万元,公司类型为有限责任公司(中外合资),工商营业执照注册号为130000400001590,股东(发起人)为中国铝业公司,河北省国有资产控股运营有限公司。
  经营范围:生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备;设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料;房屋租赁。现有员工3120人。
  二、事故发生经过及救援过程
  (一)事故发生经过。
  2013年11月30日零时左右,华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区,按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机,杜晓洁和张新竹负责挂钩,由于张新竹请假,李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙,便自行开始进行吊装作业,此时李娜既要操作起重机,还要负责钩挂。
  零时10分左右,李娜站在拟起吊运料框西侧,左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩,右手拿另一个吊钩,杜晓洁站在拟吊料框东侧,负责钩挂另外两个吊钩,作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短,吊钩不能挂住料框,杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点,李娜看见西侧绳索有富余,就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动(此时李娜左手同时持有一个吊钩),在起重机移动的同时,将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住,料框随起重机一起向东边进行了移动,由于现场料框间隙较小,将杜晓洁挤在两个料框中间。
  (二)事故救援过程。
  事故发生后,操作人员李娜立即进行呼救,并给值班调度室打电话报告事故情况,又让质检员刘佳佳给在家的班长打电话。包装工黄德明听到李娜呼救后,第一个赶到现场,看到杜晓洁被挤在两料框之间,人已昏迷,为了赶紧救人,黄德明查看了当时情况后,立即将起重机向西移动两米左右,将挤着杜晓洁的两个料框分开,随后,值班调度吴太刚赶到现场,并安排人员找来千斤顶对西侧料框进行了支撑,以防止料框下落造成二次伤害,随后,又叫来叉车将东侧料框东移,将伤者移出抬上120救护车,10时30分左右,杜晓洁经抢救无效死亡。
  三、事故原因及性质
  (一)直接原因。
  李娜、杜晓洁违反操作规程进行起重作业是造成这起事故的直接原因。
  (二)间接原因。
  1.安全隐患排查不彻底。在检查安全隐患时,对生产工艺及操作流程的安全隐患检查不到位,对长期存在的安全隐患没有及时发现并整改。
  2.安全教育培训不到位。公司对员工的安全教育流于形式,员工缺乏必要的安全知识,长期存在违规作业现象,自我安全保护意识不强。
  3.安全管理不到位。吊装作业现场料框间距过窄,且没有标示明显边界线,夜班生产作业中,没有安排专职的安全员负责安全检查,也没有带班领导进行夜间巡查,请假换班管理不到位,违规作业的情况时有发生。
  (三)事故性质。
  根据现场勘察和调查取证,事故调查组认定这是一起违章操作造成的一般生产安全责任事故。
  四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
  (一)免于追究责任人员。
  1.杜晓洁,华北铝业有限公司铝箔事业部员工。违反安全管理制度和安全技术规程,未佩戴安全帽且违章进行吊装作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡,不再追究责任。

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