湖南省火电建设公司金竹山电厂扩建工地在拆卸锅炉组合场60t门吊过程中，门吊倒塌，造成7人死亡，9人受伤的重大人身伤亡事故。

　　（一）事故发生的经过

　　根据公司生产任务安排，金竹山电厂扩建工程安装任务已完成，大型机具需转往其他工地。金电项目部根据近期工作安排，着手准备锅炉组合场60吨龙门吊的拆除及转运至益阳工程的有关工作。2006年7月4日中午，项目经理李××接业主方通知，下午需参加#2机组试运专题会议。李××即叫来项目部总调度陈××、机运处负责人杨×，强调重视60吨门吊拆除工作，做好安全技术交底等事项。7月4日14时40分，项目部机运处组织门吊拆卸工作有关人员在机运处维护班进行安全技术交底，项目部派总调度陈××、安质部安监主管谢××参加。交底文件由机运处技术员魏××编制，由机运处副主任、现场负责人杨×作为交底人（按公司惯例，交底人一般是作业指导书编制人，因魏××母亲病逝请假，交底人临时改为机运处现场负责人杨×）对作业人员孔××等人进行了安全技术交底。交底时，杨按照已审批的《作业指导书》内容交代了技术措施及安全注意事项等，同时，还就近两天门吊的拆除具体进度作了要求。并对当天的工作作了交底：60吨龙门吊4日做拆卸准备工作，拉好8根缆风绳、两台吊机挂好钢丝绳并带部分负荷、再拆除刚性腿与桥架连接点内侧部分难以拆除的螺丝，以便于第二天将桁架及两个支腿拆除。考虑天气炎热，在作好防暑降温工作的同时，晚上适当加班。同时，项目机运处安全员李××就做好安全措施、防暑降温工作、适当避开高温时段作业作了要求。项目部安监主管谢××强调了按《作业指导书》规范操作、正确使用安全保护用品，注意防止高处坠落作了交代。项目总调度陈××提出50吨汽车吊的站位应克服困难，严格按照《作业指导书》要求执行。交底后，参与交底人员均在交底记录上签字确认。安全技术交底完后，起重班长孔××和钳工副班长吴××分别对起重和维修作业人员进行了工作安排后，带人进入现场开始工作。16：00左右进场进行拆卸的准备工作，尔后，起重班人员开始拆卸起升机构部件，到18：00已拆除主钩、副钩（电动葫芦）。钳工班准备工具开始收电缆等,李×带李××拆除刚性腿较难拆的联接螺栓16个左右,八个夹轨器装好了七个，然后收工就餐。孔××通知大家准备晚上加班。晚饭后，作业人员于18：40左右开始加班作业。现场由杨×负责指挥，专职安全员李×负责安全监管，孔××负责起重班作业，吴××负责钳工班作业。首先吊下主钩小车，然后分别进行缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除等工作。期间，杨×于18：45左右离开现场，去安排20吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项（19：20左右返回）。当时吴××在未与地面人员取得联系的情况下，自已带领钳工潘××、阳××等人进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作，下边人员不知道螺丝拆除的进度情况如何，现场指挥和监督人员也未及时发现或制止其违反作业程序作业的极端危险行为。19：50分左右，在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下，60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾倒坍塌，在门吊上作业的16人随之坠落，分别不同程度地受到伤害。当场死亡的6人外，其他10名受伤人员，其中1人经抢救无效于7月5日死亡。

　　（二）事故原因

　　1、直接和主要原因现场作业人员没有按照作业指导书的规定及安全技术措施交底的要求作业，事故当班的任务是做拆卸门吊的准备工作，不应当将刚性腿联接螺栓全部拆除。但当班的有关作业人员没有按照作业指导书及技术交底措施施工，提前拆除了门吊主梁与刚性腿联接螺栓，导致门吊整机失稳、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因。现场指挥与安全监管不到位，没有及时发现和制止违章作业行为对事故的发生起主导作用，是此次事故的主要原因。

　　2、间接原因

　　（1）现场安全监管不到位。缆风绳布置、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同时进行，导致实际作业流程与作业指导书规定流程不同。现场安全监督管理人员没有及时发现和制止违规行为，未能督促执行有关安全技术规程和安全管理制度，没有及时消除安全隐患。

　　（2）对交叉作业的安全工作统一指挥与协调不到位。现场指挥人员未能及时发现和制止钳工作业班组违反作业程序作业的极端危险行为；对多岗位多工种交叉作业没有严格按照作业指导书和安全交底的要求督促执行到位。

　　（3）项目部对作业人员的安全教育与培训工作有不尽完善之处，作业人员安全意识和自我保护意识不强、没有严格按照安全技术交底的要求进行作业，个别习惯性违章的现象没有及时得到纠正，没有坚持“三不伤害”原则。

　　（三）暴露问题

　　1、员工安全观念淡薄。大型施工机械的安装、拆卸是基建施工安全风险很大的作业，必须严格按程序操作。这次事故中，钳工班现场负责人在没有事先报告，缆风绳未拉好、两台吊车均未挂钩的情况。