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某修井队“2·28”起重伤害事故

  
评论: 更新日期:2013年01月10日

 2005年2月28日11时40分,某石油管理局井下作业公司大修项目部南疆修井项目经理部修井86队,在新疆轮台县塔里木油田物资检查站东1公里处设备配套现场进行设备配套作业过程中,发生球形高架油罐坠落事故,造成2人死亡,1人重伤。
  一、事故经过
  南疆修井项目经理部(隶属于井下作业公司大修项目经理部),主要负责管理在中石化西北分公司塔河油田作业的2支修井队和在塔里木油田作业的2支修井队的管理工作。其大修86队成立于2004年10月25日,是一支从大修项目经理部所属各单位抽调人员组建的新单位。
  2005年2月28日10时30分,大修86队在塔里木轮南小区物资检查站东1公里处修井86队设备配套现场,准备进行安装作业。安装前,修井86队副队长李某主持召开了班前会。技术员吴某对当天工作进行了安排,要求:一班负责井架配套、二班负
 责柴油罐移位。会后,吊车到达设备配套现场,队长陈某安排副队长李某组织吊装工作,二班班长齐某告诉吊车司机柴油罐需要摆放的位置(即事发地点)。随后,合同工付某从钻台处拿来一根?9.6mm的钢丝绳交给班长齐某,由齐某将钢丝绳拴在球型高架罐的吊耳上,先将球型高架罐吊放至平卧位置,再用?19mm钢丝绳将其整体移位至离原位置10米左右的指定地点。这时,合同工梁某从距高架油箱15米处拿来一根4.1米长(重约44 千克,内径40mm,外径58mm)的支撑杆至安装处。李某指挥吊车司机用小吊钩挂上?9.6mm钢丝绳起吊球型高架罐至高点,在距高架油箱到位挡板约10cm处时,让吊臂停下,并和赵某(合同工)、马某(副司钻)、付某三人在球型高架罐下安装支撑杆,发现球型高架罐未吊至到位挡板位置,支撑杆无法插入下部支撑孔。李某指挥吊车再升一点,吊车在提升时钢丝绳突然被拉断,球型高架罐迅速坠落。将李某、赵某压在罐下,马某挤在罐右侧和配电箱之间。
  事故发生后,立即启动了应急救援预案,现场施工人员找来钢丝绳,吊起坠落下的球型高架罐,共同从罐底救出李某、赵某,并迅速抬上值班车,送往轮台县人民医院。随后,又立即救出马某和付某,用现场的车辆分别将两人送往塔里木油田轮南保健站和轮台县人民医院。同时,又立即与库尔勒军区273医院联系,于17时30分将马某和付某从轮台县转到273医院进行救治。
  这起事故造成李某、赵某死亡,马某重伤,付某经医院检查未受伤。
  二、事故原因
  (一)直接原因
  吊装作业时,违章使用了打结且缺一股的钢丝绳套,导致钢丝绳抗拉强度降低,吊车在提升时钢丝绳突然被拉断,球型高架罐迅速坠落。
  (二)间接原因
  1、吊车司机违反吊装作业规定,在被吊的球型高架罐上、下均有作业人员的情况下实施起吊。
  2、指挥人员违反吊物下严禁站人的规定,在人员未离开球型高架罐底的情况下,仍然指挥吊车起吊。
  3、高架油箱存在结构设计缺陷,致使吊装球型高架罐时,作业人员必须在罐下部安装支撑杆,致使作业人员处在危险区域内。
  4、吊车摆放位置不当,致使吊车司机操作时,无法看清球型高架罐和到位档板之间的距离,影响了司机的操作准确性。
  (三)管理原因
  1、对RCCYG-24柴油罐存在的结构设计缺陷未进行认真的风险识别,且未制定有效的风险控制措施的情况下,盲目施工。
  2、对大修86队现场设备配套工作监督管理不力,现场未按要求派驻安全监督,造成现场施工作业时监督工作不落实。
  3、对外部市场的安全管理工作未引起足够重视,造成管理较为混乱。

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