1.事故概况
        2001年7月17日8：00左右，在上海沪东中华造船公司的船坞工地，由上海电力建筑公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中，主梁发生倒塌事故，造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤，直接经济损失8000多万元。
        龙门起重机的结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构组成。该起重机轨距170m，主梁下底面至轨面的高度77m，主梁高度10.5m，长度186m，重约3050t（含上、下小车）。正在安装的主梁分别利用龙门起重机自身行走机构、刚性腿以及主梁17号分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m２，由4根缆风绳固定）与自制塔架作为2个液压提升装置的支撑架，采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升工艺技术进行整体提升安装。
        2001年7月17日早7：00，施工人员按施工指挥人员的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳。现场测量员利用经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工放缆作业。放缆时先放松陆侧内缆风绳。当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧内缆风绳，减少外侧拉力进行修偏，直至恢复原状态。经过10余次放松与调整，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，采取同样方法和相近的次数，将江侧内缆风绳调整为完全松弛状态。约7：55，地面人员正要通知上面作业人员推移江侧缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地向外侧倾斜。随后，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移坠落，另一端塔架也随之倾倒。
        2.事故分析
        经调查分析，造成此次事故的原因如下：
        1）刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中，由于违规指挥与操作，在未采取任何安全措施情况下，放松内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
        2）施工中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于"在施工过程中，任何人不得随意改变施工的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全"的规定。而现场指挥人员未按程序编制修改作业指令和逐级报批，而且在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。
        3）吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故发生的重要原因。吊装工程方案中未能提供规范的、齐全的施工阶段结构倾覆稳定的验算资料；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性未能予以充分重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰撞刚性腿内侧缆风绳这一可预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程却无定量的控制要求和操作要领。
        吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经按规定的程序进行了审核与批准，但有关人员及审批单位均未能发现有关问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节失去了指导作用。
        4）施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。
        （1）施工现场组织协调不力。在吊装过程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在7月10日主梁提升前，仓促成立的"600t龙门起重机提升组织体系"由于机构职责不明、分工不清，并未起到施工现场总体调度和协调作用，致使施工各方不能有效沟通。乙方在决定更改施工方案放松缆风绳后，并未正式告知现场施工其他各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的具体作业情况告知乙方，导致23名在刚性腿内作业的职工死亡。
        （2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况，由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关要求中既没有对各方必要人员在现场作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实，例如为吊装工程制定的工作牌制度基本未落实。
        简评　上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故，是我国伤亡人数最多、经济损失最严重的一次起重机事故。我们一些领导年年讲安全，月月讲安全，天天讲安全，而安全事故，特别是一些特大安全事故还是时有发生，应该引起有关领导及相关部门的深思!特种设备安全工作也必须坚持科学发展观的战略思想，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥，凭经验办事和侥幸心理。上海沪东船厂起重机倒塌事故就是违章指挥的结果。