[案情介绍]

    2006年1月29日晚，我司二期码头5号泊位“集海钟山”轮集装箱(空箱)装船作业结束，但该轮大副提出舱面外档几只集装箱箱体不正，要求进行调整。30日约00：00，开始调整最后一只集装箱。当时指挥手、装卸工在集装箱顶部(舱面三个箱高)，其它工人均已经上岸。起吊前，指挥手枪查了该粕四角，认定其底部转锁均打开，并指挥桥吊司机放好吊具起吊。约00：05，当集装箱整体被吊离其余箱箱顶时，两人发现箱底另一只箱子(箱号：NYKU2427562GT)因西北角转锁未打开一同吊起，指挥急忙指挥桥吊放下，但为时已晚，该箱脱勾翻入外档海中。

    [事故原因分析]

    1、事故发生的直接原因是所吊运的集装箱底角一只转锁未打开所致。

    2、“集悔钟山”轮使用的转锁大小规格不一，数量不足，致使码放集装箱时，可导致箱体倾斜，船方因此要求调整。

    3、事故发生时，指挥手未安排工人登箱顶辅助检查、打开转锁，而是亲自检查、打开转锁。

    4、指挥手称事故发生后，起吊集装箱底部因未打开而导致事故发生的的转锁手柄弯曲损坏，并称当手柄弯曲时，从箱顶无法看到该转锁是否打开，故当时他认定该处使用的是不带锁销的转锁。(由于指挥手在现场时末向调查人员出示该转锁，此说法未经证实。)

    5、由于最后一只调整的集装箱是外档第一只箱，吊装该箱本身已经违反了“由陆侧向海侧逐位逐层(同一箱高度)进行”的操作规程。

    [整改措施]

    1、集装箱吊运(含桥吊、龙门吊作业)，使用对讲机(专用频道)指挥作业。

    2、教育职下严格遵守世航／五洲公司安全生产管理规章制度和操作规程，杜绝违章操作。

    3、集装箱班轮每一航次必须提供安全适用的工属具，作业人员应明确拒绝使用不符合规定的工属具。