事故经过

　　2006年4月23日，上海宝钢工业检测公司宝钢物料供应申心安排东风20T半挂车(车号：宝钢4169)将1#库的备件(毛刺辊)装车转运至3#库。本次作业任务由宝钢工业检测公司职工顾XX、张XX及劳务工宝钢新事业发展总公司职工戒XX、薛XX及宝松公司职工赵XX、汪XX共同参加。顾XX (班长)为作业负责人。

　　顾XX安排张XX、薛XX_人在地面负责挂钩作业，戒XX、汪XX二人在运输车上进行装载与脱钩作业，戒XX同时负责车上装载作业指挥；赵XX负责行车驾驶作业；顾XX本人负责地面指吊。

　　下午13时05分，由顾XX指挥将装有毛刺辊的包装箱(长5.4m、宽1.41m、高1.14m；其中箱内有毛刺辊5根，重3.3吨；箱上有超过包装箱的毛刺辑5根，重4.2吨)由地面吊运至运输车上就位后，由戒XX指挥行车吊钩下降至钢丝绳放松(此时戒XX与汪XX在货物两侧相同站位)，并继续指挥行车将小车向戒XX侧做部分移动后进行脱钩作业。在戒XX摘掉钢丝绳离开时，装有毛刺辊的包装箱底部4/5处突然折断(折断处位于车厢固定横档部位)，并导致包装箱破损，所装载的毛刺辊散落，其中2根毛刺辊将戒XX从车上带落至地面，并压到其身上。随即将戒XX送往宝钢医院抢救，后转送长海医院，终因伤势严重抢救无效，于23日15时50分左右死亡。

　　事故类别：起重伤害

　　事故原因：

　　(一)直接原因

　　在整体吊运毛刺辊包装箱及散装毛刺辊放置到车上时，因受力不均等多种原因使包装箱发生断裂；脱钩时，导致箱上2根毛刺辊散落将戒XX击撞到车下，是造成这起死亡事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、顾X在组织吊装作业时，未按规定规程指挥，对散装毛刺辊将会产生的后果没能充分认识；

　　2、行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，末及时制止，继续吊运;

　　3、戒xx在脱钩作业时，对包装箱可能引起破坏程度未能充分认识；

　　4、宝钢物料供应中心对本次装卸作业可能存在的安全隐患末进行有效监管。

　　(三)主要原因

　　散装毛刺辊与包装箱同时吊运是本起事故的主要原因。

　　事故责任分析及对事故责任者的处理建议：

　　(一)顾XX在组织吊装作业时，违反吊车规程，对该起死亡事故负有主要责任，建议对其作行政处分。

　　(二)行车工赵XX在起吊未采取捆扎措施散装物件时，未及时制止，继续吊运，对该起事故负有一定责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行经济处理。

　　(三)戒XX在脱钩作业时，对包装箱可能引起的破坏程度未能充分认识，对该起事故负有一定责任，因死亡不予追究责任。

　　(四)宝钢物料供应中心对本次卸装作业可能存在的安全隐患未进行有效监管。宝钢物料供应中心主任蒋XX对该起死亡事故负有管理责任，建议按宝钢工业检测公司有关规定进行处理。

　　整改措施建议

　　(一)宝钢工业检测公司组织全体人员(含协作单位职工)开展一次安全教育，吸取血的教训，并举一反三，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）宝钢工业检测公司应加强安全生产责任制落实工作，加强员工安全技术和现场操作能力培训，确保作业人员能力、素质符合作业要求。

　　(三)宝钢工业检测公司对所有库存物料箱件叠放、包装箱状况进行自查，对存放的备品备件等物件再进行一次危险源辨识和安全状态确认，发现隐患按照“三定四不推原则”及时整改，并落实相应的对策措施确保作业安全。

　　(四)宝钢工业检测公司、宝钢新事业发展总公司及宝松公司应进一步加强起重挂吊指挥特种作业人员的专业知识与技能培训，提高作业人员对现场作业动态中产生的危险源识别与判断能力，减少操作错误，杜绝违章冒险操作。