一、事故经过
加氢罐区605罐因生产需要进行刷罐。2008年10月10日倒罐底结束，17：15开始通蒸汽蒸罐，11日7：30停汽，在罐外用消防水冲罐，11日下午继续蒸罐，13日准备刷罐，因采三气分析氧含量不合格没有安排进罐刷罐，继续冲罐。14日7：00采样分析，其结果为：硫化氢：0mg/m3、烃+氢：0％、氧含量：20.9％，车间开出进入受限空间作业票，刷罐人员领取4＃活性炭带好防毒面具进行刷罐清罐内废渣，上午9点钟开始刷罐，10:30结束，下午上班后领取新的4＃活性炭带好防毒面具继续刷罐，14:00开始，15:30结束，刷罐期间2个班在罐内轮流作业，每个班在罐内作业时间10-15分钟，15点30分刷罐结束后，锐博公司一刷罐职工感到不舒服，车间立即把该职工送到胜利医院进行检查，其他作业人员没有发现不适现象。16点车间立即联系化验采样分析结果为：硫化氢：0mg/m3、烃+氢：0％、氧含量：21.0％。
二、事故原因
1、该罐沉渣较多，刷罐过程中经水枪搅动，沉渣中油气味散发出来，是导致本次事故的直接原因；
2、该罐没有蒸罐线，用胶管接蒸汽蒸罐，蒸汽量小，蒸罐效果不好；
3、没有认真执行进容器4小时采样的安全规定，刷罐班在下午进罐前没有进行二次采样分析；
4、个人防护意识不强，防毒口罩佩戴不规范，防毒口罩内又戴了一层纱布口罩，导致防毒口罩密封性差，身体感觉不适没有及时撤离。
三、事故教训及防范措施
1、严格执行规章制度，严格按照相关规定采样分析和开具作业票；
2、增加蒸罐线，蒸罐期间进行效果确认；
3、分别在车间和刷罐班召开事故分析会，分析原因，吸取教训；
4、加强对刷罐班的安全教育工作，强调个人防护和保护意识；