三、对事故责任者的处理

　　“9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。

　　四、事故教训

　　“9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。

　　1、从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。

　　2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。

　　3、变更管理不到位。变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，再加上管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。

　　4、操作规程制定不科学，可操作性不强。原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等。规定的相当笼统；部位不准确；没有顺序概念；更没有确认要求；只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动作不明确、不细致、不到位，可操作性不强。

　　5、员工操作培训不到位。“9.12”事故暴露出我们的岗位操作技能培训存在严重问题，没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”；没有做到应知应会百分之百掌握。车间所指派负责点炉的两名司炉工在上岗考试中一名61分，另一名是63分，刚刚及格，反映出我们的培训考核不严格，致使在操作时不熟练、基本功不扎实。

　　6、开工过程管理不到位。边开工边进行工程收尾，交叉作业。装置开工点火操作规程明确规定，点火前应及时清理疏散与点火操作无关人员远离现场。但9月12日点火时车间没有按规定认真巡查，组织无关人员的疏散，仍有存续公司工程系统的三名工人在减压炉进行维修换阀作业，实华工程队三名外委施工人员在距减压炉15米处进行土建作业，致使减压炉闪爆时，上述六人中一死五伤，增加了意外伤亡人数，造成事故事态扩大。

　　五、整改措施

　　1、举一反三，以“9.12”事故为反面典型，坚决执行“四不放过”的事故处理原则，认真总结吸取事故教训,在事故调查和严肃处理的基础上,以严细认真的态度，组织公司各生产单位结合实际,以“9.12”事故为镜子进行自查，并将九月份确定为公司“安全生产警示月”；每年九月十二日在蒸馏车间举行现场会，要求各级领导从安全意识，安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个环节全面汲取事故教训，做到警钟长鸣，把安全管理和安全责任真正落到实处。

　　2、针对“9.12”事故发生的原因和在相关环节上仍存在的安全隐患，全面推行“四有工作法”。重点是加强装置开停工方案的编制、审核，切实执行操作规程与工艺卡片，对于各个操作环节的检查做到按规程办事，责任落实到人头。做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。基层单位领导、技术人员与岗位操作人员要建立连锁互保，层层把关的责任体系。要加强安全生产操作和设备管理等规章制度的健全和完善，对于重大生产操作、工艺条件变换和设备改造后开工操作等相应的规程及时进行修订完善，并狠抓开工方案、操作规程和工作程序的检查，抓好操作人员的上岗培训和考试，使整个生产管理工作形成一个完整的闭路循环。

　　3、认真按照股份公司及炼油与销售分公司的要求，全面、严格、规范的推行新版操作规程的培训和试用工作，已于去年年底之前，对全部员工进行了上岗前的培训和考试。新版操作规程于今年年初正式执行。新版操作规程将操作分解到每一个动作，有很强的操作性，便于确认，易于受控，对其他生产管理也有借鉴意义，为此我们借推广新版操作规程的机会，围绕建立生产操作全过程受控的理念重点强化操作规程的全过程管理；从编审批环节、使用环节、执行环节入手加强管理。强化工艺卡片的管理；强化平稳操作管理。强化定期操作管理；重点控制变动操作管理和特殊控制开停工管理。

　　4、全面引进杜邦安全管理理念和工作方式，从本质上实现安全稳定生产运行的管理目标。“9.12”事故以后，股份公司及炼油与销售分公司对我公司安全管理的软硬件建设给予了极大关注。2004年炼油与销售分公司确定我公司作为学习引进杜邦安全管理理念试点单位，投入了一定的资金，对企业学习引进杜邦模式的进程及时给予指导。通过一年的现场评估与培训，促进公司各级管理人员安全理念发生了新的转变。安全工作逐步界定各管理层面的职责定位和工作重点，向着一个分工明确，上下贯通、职责清晰、工作协调、制度配套、执行有力、考核严肃、持续改进安全生产基础工作运行保证体系迈出了更大的一步，初步确定了公司安全管理六要素。

　　第一，安全是“我”的责任

　　公司积极组织各级领导、管理人员及操作员工参加杜邦安全理念培训，学习杜邦十大安全理念，开展“安全是我的责任”的大讨论。克服领导重视，员工忽视，说起来重要，干起来不要的现象，形成人人主动要安全的氛围。要使大家认识到：员工进入企业和工作岗位都必须为自身与其他人的安全负责，时时事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好别人。实现从“要我安全”向“我要安全”的转变，增强员工安全责任感。