3．在点火前，未对炉内可燃气体浓度进行检测。新兴铸管公司在燃气锅炉司炉岗位工作标准中未作规定，操作人员未按国家安全技术规范规定程序进行工作，致使炉膛烟道内存在大量可燃气体且达到爆炸极限的情况，未能及时发现。

    4．现场调试指挥系统管理混乱，调试单位不能有效履行职责，没有严格按指令程序进行操作。现场指挥擅离职守，进行点火调试等重大事件时，不在现场，出现指令错误或者操作单位（人员）无指令操作。点火前是否进行有效吹扫，是否达到吹扫效果，未予确认，导致炉膛烟道内聚集大量可燃气体（焦炉煤气），达到爆炸极限。

    5．有关单位未执行《蒸汽锅炉安全技术检察规程》设置自动点火程序及装置的规定。该炉的燃烧系统在调试时采用人工点火，未设计自动点火燃烧系统，燃气阀门开启控制状况混乱，手动与自动两套阀门控制系统竟无限定/转换装置，形成操作错误的条件。

    6．现场管理极其混乱，多个单位同时施工却无有效组织，导致点火时其他施工人员未能及时撤离现场，造成人员重大伤亡。

    （三）预防同类事故的措施

    1．严格执行法规，禁止不具备锅炉调试资质能力的单位进行锅炉调试工作。

    2．对所有运行操作人员进行安全技术培训，考核合格才能上岗。

    3．强化现场责任制度，严密组织协调工作，坚决执行现场纪律，特别强化调试岗位纪律。指挥者必须履行职责，不得脱岗。无关人员不得进入现场。点火操作必须执行规定程序和方案，决不允许擅自行动。

    4．不许按规定设计和安装连锁保护装置，具备自动熄火保护条件，经安全监察部门检验合格后，方可使用。

    5．燃烧供给自动控制联合调试，必须在单项调试完毕且确认达到设计要求后进行。单项或联合调试时，严禁手工点火。