一、事故概况及经过

1989年8月24日10时50分，伊春市木材综合加工厂造纸分厂，化碱室2号化碱罐在正常运行中突然发生爆炸。爆炸后罐内的碱液迅速喷出，在现场操作的4名修理工和1名操作工被烧伤。经抢救，有3名烧伤严重的工人先后死亡。这起爆炸事故造成3人死亡，2人重伤，直接经济损失30000余元，间接经济损失130000余元。

二、事故原因分析

1．爆炸的设备是用两个14立方米的造纸蒸球改制的。该两台蒸球已经过鉴定，结论为报废。但厂领导擅自决定，改造成以蒸汽化碱送碱的化碱罐，并盲目地没有任何依据地将工作压力定为3个大气压(0．29兆帕)。改造后的化碱罐，端盖结构不合理，紧固螺栓数量不够，材质也选用不当，存在多项不安全因素，是事故发生的直接原因之一。

2．设备运行时没有安全操作规程，在紧固螺栓数量不够，仅为四支的情况下，操作工违章操作，只拧了两支。

3．厂领导对安全不负责任，无视国家有关规定，错误地将报废设备进行改造，并盲目确定工作压力，此外，该厂在当年8月7日曾发生过另一台化碱罐的同类事故，但并未引起领导重视，采取措施，导致事故重演。该厂领导的严重失职和违章指挥是这起事故的重要原因。

三、对事故责任者的处理

1．造纸分厂厂长对这起事故负有直接责任，由检察院追究其刑事责任。

2．木材综合加工厂厂长、总工程师对这起事故负有全面领导和直接领导责任，分别给予降职降级和行政记大过处分。

3．其他9人分别负有管理责任，给予相应的行政处分。

四、防止同类事故的措施

1．要对在用压力容器进行一次全面检查，对类似的设备，凡是结构不合理、制造质量低劣、严重危及企业和职工安全的老旧设备，要坚决采取有力的整改措施或立即停止使用。报废的设备不能再作为压力容器投入使用。

2．抓住典型事故进行宣传教育，使有关人员和各级领导提高安全责任感，吸取教训，做好本单位压力容器的安全使用、管理工作，防止同类事故重复发生。