一、事故经过 2012年10月，万通海欣仓储公司与某油建公司签订3000m3、 5000m3球罐工程安装承发包合同，将6台3000 m3液化气球罐、4台3000 m3丙烯球罐及4台5000 m3液化气球罐的制作安装工程承包给胜利油建公司。其中2台 3000m3丙烯球罐、4台5000m3液化气球罐施工现场位于万通集团厂区。
2014年3月15至17日，某油建分包商顺庆公司（2013年12月，某油建公司作为工程承发包单位，以邀请招标方式对外招标。顺庆公司法定代表人吴某用与油建金属结构厂厂长侯某的私人关系，以龙玺公司名义中标，龙玺公司收取工程管理费。2014年2月，龙玺公司违反相应规定将该工程转包给了顺庆公司。顺庆公司职工高某代表顺庆公司与龙玺公司签订了承接球罐组焊安装劳务作业的合同。2013 年 12 月 22 日，顺庆公司又与李某个人签订合同，由李某组建施工队伍具体组织施工。）搭设V0105 球罐内外操作平台，搭设人员现场施工队长李某联系郑某，郑某从劳务市场找来8名无相应特种作业操作资质的人员，搭设的该球罐内操作平台不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)要求。3月23日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接施工开始，4月25日完成外部焊接施工作业。 因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到 2014年4月28日。 28 日6:45分，现场施工队长李某组织12名组焊人员，进入万通集团球形罐区施工工地5000 m3液化气球罐（编号为 V0105）内部，登上罐内约20 m高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。 7:05 分，操作平台突然坍塌，作业面上11人瞬间坠落（当班共 12 人，其中1人因作业位置处于固定在球罐内壁上的临时工作平台上，未受到伤害）。事故共造成 5人死亡，6人受伤。
      二、原因分析 （一）直接原因：违规搭设V0105球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。 原因分析：经现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并经综合分析认定：V0105 球罐内操作平台结构、搭设质量等方面存在严重问题，不能满足作业面焊接作业的安全条件。具体表现为：
一是内操作平台步距过大，经抽查约为 2.2－2.4m（技术规范规定脚手架底层步距不应大于2m，其他不应大于1.8m），纵横距为1.9m(技术规范规定最大不应大于1.3m)；二是球罐内操作平台底部立杆无固定支撑点，局部未见扫地杆，部分扫地杆搭设不符合技术规范要求；三是现场跳板固定形式为14号铁丝单股固定（参照技术规范规定，应使用12号铁丝双股固定）；四是球罐内操作平台为多排井字架，缺少水平支撑系统，无一字撑或剪刀撑。 （二）间接原因 1、某油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。 某油建公司违反《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》 （国务院549号令）及《球形罐施工规范》、《固定式压力容器安全技术监察规程》TSG R0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。 油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李某施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。
现场项目部允许无任何资质的李某施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。 2、龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。 3、顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。 4、李某施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李某不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。 5、万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对某油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。
6、某监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设要求、存在重大安全隐患的
情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检查、不制止、不报告、不处理。
       三、启示 1、要认真汲取液化气球罐组焊内操作平台“4.28”较大坍塌事故的沉痛教训，依法生产经营，严格按照许可范围从事生产经营活动，不得出借资质，违规发包、承包和施工。 2、要严格执行压力容器制造、安装的有关法规、标准规范，使用有相应资质的单位和施工人员依法依规施工。脚手架搭设要严格执行《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)，严格搭设过程和搭设完工检查验收，并挂牌使用。 3、要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要深入开展安全生产资质检查专项行动，防止将工程、施工发包或雇佣无相应资质单位、队伍、人员施工；将外来施工队伍纳入本单位安全生产的统一管理，督促施工队伍落实安全生产主体责任。中央企业不管在什么地方，必须依法接 受地方的属地监管、行业监管。