一、事故经过 某油建公司承担φ426×7超稠油管线施工，该管线全长25公里，2004年2月5日开始施工。3月30日上午7时20分左右，项目部副经理梁某安排班长赵某带领刘某(男、26岁、管工)、王某、张某、韩某(机组HSE监督员)及两名配合民工共8人，到六凌河陈家南200m处进行管线连头。由于管线埋深超过2m，需在连头处开挖深度为4.5m、长度为18m、沟底宽度为1.5m连头坑，然后在沟底进行对口和焊接。上午11时30分管沟挖好后，该班组考虑到管沟较深，采取在管沟壁打桩的方式以防塌方，每根间距约为0.5m，钢管用挖沟机斗子的液压力压进地表深处2m，然后再组织对弯头处连头焊接。 15:10分左右，进行弯头定位，刘某开始在管口连接点对焊口进行划线。这时，管沟东侧长约12m、宽约1米的整块土方突然整块塌方，将刘某压埋在土方下面。当时在场的人员迅速跳入管沟内，用现场备用的铁锹进行挖土抢救，并立即拨打"120"电话请求医疗救援，15:20分救出后立即送往该油田中心医院，经抢救无效死亡。
       二、原因分析 (一)直接原因
管线连头坑未采取严密的整体防塌方处理措施，使大面积开挖后的管沟两侧失去了原有的土质支撑力而突然塌方，刘某作业时来不及躲避，被压埋在土方下面，导致死亡。 (二)间接原因 1、安全防护措施不到位，存在严重缺陷。在深度为4.5m的管沟内所采取的打桩防护措施仅按常规情况下考虑，没有考虑到施工现场处于河床边沿，开春后由于雨水、河水的浸泡而导致的土质松软等原因，没有设计并实施中部、顶部支撑桩及桩间防护栏，没有形成整体防护设置，致使滑脱塌方的重力和合力砸弯强度和应力不够的单根防护桩，造成大面积塌方。 2、安全知识缺乏，现场安全监督不力。近几年来，随着野外施工队伍的年轻化，基层管理干部和安全监督人员的施工经验和安全知识不足。施工中，在班长中午11:30分离开现场后，由副班长王某负责组织施工，班组HSE监督员韩某负责现场监护，但由于缺乏经验和安全方面的知识，未能认真分析现场地理环境，未能及时发现塌方前地面开裂的事故苗头，失去了及时规避风险的机会。 3、施工单位风险管理不到位。该项目部在施工中虽然编制了HSE"两书一表"，但对施工作业环境中存在的危害因素没有按风险管理要求进行深入识别、评估，所采取的风险削减措施也不够严格，没有充分考虑管沟开挖深度低于开春后河水平面，管沟壁承重力不够的因素。 4、现场生产组织不严谨。特殊地段的管线连头属于油建施工危险作业，按公司管理规定，项目部领导应在现场亲自组织施工，但该连头点在作业时，项目部正、副经理都不在现场，也没有对施工方案进行认真的审查。班长在挖好焊坑后的中午11：30分因事离开现场，只是简单讲一下安全注意事项，没有对现场所采取的防塌方措施进行严格审查。
      三、启示
1、严格贯彻、执行国家法规及相关技术规范、规程的规定，从源头上、施工过程中全面降低安全发生的几率。 2、基坑支护结构设计和基坑开挖施工组织设计，按程序要求进行审查、审批。同时，要做好安全和技术交底工作，落实逐级、逐项安全和技术交底制度。 3、重视基坑监测，消除安全隐患。要按规范要求对基坑实施监测，掌握基坑边坡土体及已有建筑物的水平和垂直位移、水渗透影响、支护结构的变形和应力等情况。一旦监测值接近规范容许值和所测指标突变时，应及时向业主、监理、设计方报告，并根据监测情况及时调整支护结构和施工方案。 4、加强施工监管。基坑开挖过程中，必须有技术人员现场指挥和监理方的监管。施工和监理方要把监督重点放在多发的环节，尤其是基坑支护结构施工﹑基坑放坡﹑排水降水﹑开挖土体的堆放等方面。