一、事故简介
    2OO8年12月4日，重庆市秀山县某水泥公司改造项目施工现场，在浇筑混凝土过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失约192万元。
    该公司2500t／d新型干法生产线技术改造项目，辅助原料破碎平台工程为单层现浇框架结构，长33 m，宽8.5 m，结构层高9.6～9.727 m，建筑面积为280m2。事故当日16时左右，施工人员正在对该工程平台混凝土现浇板进行浇筑，当浇筑到2／3时，发生了①轴一②轴／A轴一B轴现浇模板钢管支撑系统整体坍塌。
    根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目常务副经理、现场监理工程师、土建工程分包负责人3人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位经理、总监理工程师、土建分包单位经理等4名责任人受到相应经济处罚；总包、土建分包、监理等单位受到相应经济处罚。
    二、原因分析
    1．直接原因
    现浇混凝土模板支撑系统钢管立杆间距，大横杆步距和剪刀撑的设置不符合安全技术规范的要求，不能满足承载力的需要，加载后致使模板支撑系统失稳。
    2．间接原因
    (1)未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案，该工程属于高大模板工程，按规定需要编制安全专项施工方案，并组织专家论证后方可实施，但该工程只是按经验进行施工。
    (2)未严格按施工组织设计实施，平台现浇板模板支撑系统基础未进行填平处理压实，立杆直接置于回填用的片石和块石上，并且立杆间距、步距、剪刀撑严重不符合施工组织设计和脚手架安全生产技术交底的相关要求，不能满足承载力的需要；加载后造成标高9.6～9.727 m平台立杆失稳。
    (3)施工工序不合理，在上午浇筑的柱子混凝土强度还不能满足加载要求的情况下进行现浇板的施工，进一步增加了不合格模板支撑系统的荷载，导致事故的发生。
    (4)安全生产培训教育不到位。特种作业人员无证上岗，该工程使用的8名架子工没有一人经过培训取得特种作业资格证书的。
    (5)未按照《建设工程安全监理规范》和工程建设强制性标准实施监理。对于模板施工无安全专项施工方案、无专家论证审查意见这一情况.工程总监及监理人员未加制止，更未提出整改要求，施工组织设计也没有经过总监审核签署意见。在该工程模板支撑系统严重不符合规范的情况下，就在项目部自检的验收合格表上签字确认并签发了混凝土浇筑许可证。在浇筑过程中，发现模板支撑系统出现异常摆动的情况，仅通报施工单位负责人，而没有采取强制性措施停止混凝土浇筑，导致事故的发生。
    (6)现场安全管理失控。该工程是一起以包代管的典型案例，实际施工队伍是由挂靠的个人出资聘请安全员和其他管理人员组成的，施工人员由各班组长负责聘请、管理和付报酬。施工单位从未派人到该工程进行检查。由于该工程存在多次转包和私人挂靠等问题，致使安全管理失控。
    三、事故教训
    1．必须严格执行有关规定，对于危险性较大的分项工程必须编制安全专项施工方案，超过一定规模的危险性较大的分部分项工程应由专家对安全专项施工方案进行论证。
    2．加强施工管理，严禁工程挂靠和违法转包，杜绝以包代管的现象。
    3．加强安全生产培训教育力度。杜绝未经培训教育的人员上岗从事特种作业。
    4．监理单位必须严格的审核施工组织设计和专项施工方案并参加验收工作，对不符合规范和方案要求的，坚决不允许施工。
    四、专家点评
    这是一起由于未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案、施工工序不合理、模板支撑系统搭设不符合安全技术规范要求引起的生产安全责任事故。事故暴露出施工现场安全管理失控、监督管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
    1．切实加强安全专项方案管理。从调查的情况看，这起事故中没有编制安全专项施工方案，也就无法进行论证。特别是在基础未填平、压实的情况下，施工人员随意支搭，立杆就直接置于回填土用的片石和块石上，并且立杆间距、横杆步距、剪刀撑设置等严重不符合规范和施工组织设计的要求，不能满足承载力的需要。
    2.科学合理安排工期。从施工管理上分析，该工程工期不合理。为赶工期，在基础未回填夯实的情况下就在上面支搭模板支撑系统。由于基础不实，受力不均，造成立杆受力不均。加上工序安排不合理，柱、板连续浇筑，上午浇筑完柱子，下午接着浇筑顶板，因柱子混凝土强度不能满足规范允许的加荷要求，随即进行顶板的施工，进一步增加了不合格的现浇模板钢管支撑体系的荷载。
    3.牢固树立生产经营的法律意识。在这起事故中，非法转包、以包代管，导致施工安全管理失控。从目前市场的情况看，有些工程不但主体结构进行了转包，而且转包给与施工资质不符的单位、私人，挂靠施工，他们没有技术力量来保证施工质量和安全。转包以后，总包单位往往以包代管，根本不派人到现场进行指导管理，由转包单位组织施工，造成安全管理失控。
    4．安全生产培训教育要突出针对性。这起事故中，违反《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的违法行为突出，违反技术规范和安全规程的行为明显，涉及建设工程的相关的法规和制度没有真正能落实到班组，特别是安全生产培训教育缺少针对工程特点的实质内容，不能使施工人员真正认识到安全工作的重要性。因此要加强安全培训教育工作，特别是加强施工人员进场的安全教育和特种作业人员的安全技术培训，提高其安全意识和自我保护能力。
    5.完善工程监理的安全保证体系。要明确每个监理人员的安全职责及管理范围，实行安全监督与施工监督相结合、安全预防与过程监督相结合、安全监理工程师巡视与现场监理人员检查相结合的施工安全监督工作制度。在健全审查核验制度、检查验收制度和督促整改制度的基础上，完善安全例会、定期检查及资料归档等制度，针对薄弱环节及时提出整改意见，并督促检查落实。