2017年7月18日上午8时50分许，陕西广大电炉有限公司在重庆足航钢铁有限公司厂区内码放货物进行钢梁腾挪过程中发生一起较大坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失380余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由重庆市安监局牵头，陕西省西安市安监局、重庆市双桥经开区安监局、重庆市双桥经开区公安分局、重庆市大足区纪委(监察局)、重庆市大足区总工会等单位参加的陕西广大电炉有限公司“7·18”较大坍塌事故调查组(以下简称调查组)。邀请重庆市大足区人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本概况

(一)事故相关单位概况

1.重庆足航钢铁有限公司，于2008年4月25日成立；住所：重庆市双桥经开区邮亭镇建昌路6号；注册资本：壹亿壹仟万元整；经营范围：五金材料、碳素钢、优钢、型钢、特殊钢、建筑钢材生产销售，金属制品磨具设计制造，建筑五金件研发生产，汽车、摩托车轻量化及环保新型材料制造。公司取得有营业执照等相关证照；法定代表人钟波。

2.北京首特冶金工程设计有限公司，于2001年8月2日成立，住所：北京市石景山区古城大街特钢公司十一区十三号特钢办公楼804室；注册资本：叁佰万元整；经营范围：冶金行业钢铁工程(特钢冶炼、特钢加工)主导工艺乙级；技术开发、技术咨询、技术服务、技术培训等。公司取得有营业执照等相关证照；法定代表人高铁生。

3.陕西广大电炉有限公司，于2009年8月18日成立；住所：陕西省咸阳市泾阳县工业园密集区永乐工业园28号：注册资本：壹仟陆佰万元整；经营范围：冶炼设备、工业窖炉、输变电设备、非标准电炉的成套机电设备、普通机械、电器机械制造、加工；货物和技术进出口；公司取得有营业执照等相关证照；法定代表人许广平。

(二)合同签订情况

1.70t电弧炉设备合同。2017年2月14日，重庆足航钢铁有限公司与北京首特冶金工程设计有限公司签订70t电弧炉设备合同(合同号：ST2017-5)。2017年3月2日，重庆足航钢铁有限公司与北京首特冶金工程设计有限公司签订70t电弧炉设备合同(合同号：ST2017-5-2)。重庆足航钢铁有限公司委托北京首特冶金工程设计有限公司承担车间工艺设计，设备基础设计，技术服务和70t电弧炉设备供货。

2.70t电弧炉设备合同。2017年2月21日，北京首特冶金工程设计有限公司与陕西广大电炉有限公司签订70t电弧炉设备合同(合同号：ST2017-5-甲)。2017年3月6日，北京首特冶金工程设计有限公司与陕西广大电炉有限公司签订70t电弧炉设备合同(合同号：ST2017-5-甲)。北京首特冶金工程设计有限公司委托陕西广大电炉有限公司为70t电弧炉设备供货单位并承担设备制造、安装及指导调试工作。

(三)其他相关情况

2017年3月31日，重庆市双桥经济技术开发区经济发展局和重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会联合发文《关于限期关停钢铁落后产能的通知》(双桥经开区经发[2017]29号)，通知表明重庆足航钢铁有限公司属于淘汰落后钢铁产能范畴，要求重庆足航钢铁有限公司于2017年3月31日24:00时前对钢铁冶炼设备关停。2017年5月9日，重庆足航钢铁有限公司通过重庆市大足区经济和信息化委员会钢铁企业去产能验收，2017年5月10日，重庆足航钢铁有限公司通过重庆市经济和信息化委员会钢铁企业去产能验收。

二、事故发生经过、应急处置情况

(一)事故发生经过

2017年7月18日上午7时许，陕西广大电炉有限公司施工作业队队长罗卫卫带领作业人员在重庆足航钢铁有限公司厂区内(炼钢车间)码放货物。上午8时30分许，陕西广大电炉有限公司项目负责人徐晓静来到重庆足航钢铁有限公司炼钢车间，罗卫卫、魏宝林、何亮、赵亚军等正在进行钢梁的挪动工作。8时50分许，徐晓静和罗卫卫、魏宝林、何亮都站在两根钢梁的中间，突然其中一根钢梁坍塌倒地，徐晓静立即跑出来，徐晓静的左腿受了一点轻伤，接着另外一根钢梁坍塌倒地，把罗卫卫、魏宝林、何亮压住了。徐晓静立即拨打了120电话，随即重庆足航钢铁有限公司立即展开了救援。120赶到后，确认罗卫卫、魏宝林、何亮已经死亡。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，大足区委常委、常务副区长苏一元、双桥经开区管委会副主任陈建华带领双桥经开区相关部门第一时间到达现场进行处置。陕西广大电炉有限公司会同相关部门及时处理好了善后事宜。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：罗卫卫，住址：陕西省宝鸡市陈仓区贾村镇上官村三组146号。

死者：何亮，住址：陕西省宝鸡市陈仓区贾村镇上官村一组69号。

死者：魏宝林，住址：陕西省宝鸡市陈仓区桥镇咀头村六组208号。

该事故造成罗卫卫、何亮、魏宝林3人死亡，直接经济损失380余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

陕西广大电炉有限公司施工队长罗卫卫施工作业时指挥不当，何亮、魏保林、罗卫卫等工人挪动钢梁过程中未确保安全，未严格按照操作规程作业，未有效牢靠稳固钢梁，站位不当，施工过程中钢梁坍塌碾压何亮、魏保林、罗卫卫3人，何亮、魏保林、罗卫卫3人腹部都被压住是此次事故的直接原因。

(二)事故发生的间接原因

1.陕西广大电炉有限公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

(1)安全教育培训不到位。未对罗卫卫、魏宝林、何亮、赵亚军等工人进行正规的安全教育培训，也未经考核考试就安排其上岗作业，致使罗卫卫、魏宝林、何亮安全意识不强。

(2)教育督促从业人员罗卫卫、魏宝林、何亮等工人严格执行公司的规章制度和操作规程不力，罗卫卫、魏宝林、何亮等从业人员未掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

(3)施工管理不到位，事故隐患排查不到位，未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除现场的事故隐患(未对钢梁进行有效稳固)。

2.相关职能部门监管不到位。

(1)重庆市双桥经开区经济发展局日常安全监督检查不到位。作为行业主管部门，重庆市双桥经开区经济发展局制定有2017年度安全生产监管检查计划，产业发展科人员于2017年6月9日对重庆足航钢铁有限公司进行了安全检查，当时重庆足航钢铁有限公司处于停产状态且已在2017年5月通过了市级部门验收。重庆市双桥经开区经济发展局对重庆足航钢铁有限公司日常监管有所松懈，未能及时发现重庆足航钢铁有限公司引进并挪移电炉设备。

(2)重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会日常安全监督检查不到位。按照属地管理原则，重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会制定了2017年年度安全检查计划，安监科工作人员按照计划进行了检查。2017年3月31日，重庆足航钢铁有限公司关停后，重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会未对其进行重点监管，未能及时发现重庆足航钢铁有限公司引进并挪移电炉设备。

(三)事故性质

认定本次事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)免于责任追究人员

罗卫卫，陕西广大电炉有限公司施工队队长，实际负责组织钢梁腾挪工作，未严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，违反公司安全管理规定，履行职责不到位，对本次事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)建议给予行政处罚人员及单位

1.徐晓静，陕西广大电炉有限公司项目经理，履行项目经理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以罚款的行政处罚。

2.陕西广大电炉有限公司，作为生产经营单位，施工过程中施工现场安全管理不到位，教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力，事故隐患排查不到位，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(二)发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”，陕西广大电炉有限公司在事故发生后积极处理善后事宜，消除安全事故隐患措施得当，建议对其处以罚款的行政处罚。

(三)建议给予组织处理人员

1.杨启伟，男，37岁，中共党员，重庆市双桥经开区经济发展局产业发展科科长，负责产业发展科全面工作，同时承担行业安全生产监管职责。由于压产能，重庆足航钢铁有限公司于2017年5月已经关停，设备已经拆除并通过市级部门验收。重庆足航钢铁有限公司已于关停前签订合同购买70t电弧炉设备，购买、运输、安装及调试等均属于外包，企业购买设备和挪移设备没有规定必须向相关部门报备或告知，其本身不存在渎职行为。但对重庆足航钢铁有限公司日常安全监督检查不到位，检查过程中工作未做深做细，未能及时发现重庆足航钢铁有限公司引进并挪移电炉设备，对事故负一定责任。鉴于以上原因，按照《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法(试行)》中“第一种形态”的适用情形之“不履行或者不正确履行职责，情节轻微的”情形，建议由大足区纪委驻双桥经开区纪检组对杨启伟给予提醒谈话处理。

2.尹斌，男，44岁，中共党员，重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会安监科负责人，负责安监科全面工作。由于压产能，重庆足航钢铁有限公司于2017年5月已经关停，设备已经拆除并通过市级部门验收。重庆足航钢铁有限公司已于关停前签订合同购买70t电弧炉设备，购买、运输、安装及调试等均属于外包，企业购买设备和挪移设备没有规定必须向相关部门报备或告知，其本身不存在渎职行为。但2017年3月31日重庆足航钢铁有限公司关停后，没有进行重点监管，未能及时发现重庆足航钢铁有限公司引进并挪移电炉设备，对事故负有一定责任。鉴于以上原因，按照《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法(试行)》中“第一种形态”的适用情形之“不履行或者不正确履行职责，情节轻微的”情形，建议由大足区纪委驻双桥经开区纪检组对尹斌给予提醒谈话处理。

(四)对重庆足航钢铁有限公司的处理建议

重庆足航钢铁有限公司，对外协单位陕西广大电炉有限公司的安全生产工作统一协调管理不到位，建议重庆市双桥经开区相关部门按照相关法律法规对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

(一)生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。

(二)陕西广大电炉有限公司应落实企业主体责任，建立健全安全生产责任制度，制定工程项目施工方案和工程项目安全作业措施，对工程项目作业中存在的危险因素组织进行专题、专项分析，对可能存在的危险制定防范措施，督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。加强安全教育培训和考核考试，严格现场管理，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

(三)北京首特冶金工程设计有限公司建立安全生产保证体系，根据工程特点，在施工组织设计中编制安全技术措施，做好施工人员的安全教育和安全技术交底工作，定期做好施工现场的安全检查工作，加强分包单位的管理。

(四)重庆足航钢铁有限公司对外包施工单位严格进行管理，依据国家安全生产政策法规和各项安全技术操作规程对外包单位进行监督、检查和管理，对外包单位所制订的安全方案和安全技术措施进行审查、审批和检查落实。

(五)重庆市双桥经开区经济发展局按照《建设工程安全管理条例》(国务院令第393号)和《重庆市建设工程安全生产管理办法》(市政府令第289号)等相关法律法规的要求，落实行业监管责任，进一步加强内部管理，加大对工程项目的监督管理或指导服务力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产相关工作。

(六)重庆市双桥经开区邮亭工业园区管理委员会落实属地监管责任，加大对工程项目的监督管理和安全文明施工服务力度，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任。

(七)双桥经开区各级党委政府要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全，要健全并落实“党政同责、一岗双责”，健全完善安全监管工作机制，理顺安全生产监管职责，落实综合监管、行业监管、属地监管职责，不断提高安全监管水平，坚决遏制安全事故发生。

陕西广大电炉有限公司“7·18”

较大坍塌事故调查组

2017年9月27日