三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因
由于作为止水帷幕的地下连续墙没有进入弱风化岩层1米，地下连续墙底仍处于遇水易软化的全风化地层中，未形成完整封闭止水结构，未达到止水要求。加之该处整体地质条件较差，且连日普遍降雨，水土压力增大，隧道开挖时连续墙外土体产生管涌通道，水土体涌入隧道，导致地面第一次坍塌、水管爆裂。第一次坍塌后，启动应急预案，立即从地面向坍塌处浇筑混凝土进行回填（约800立方米），但由于水管爆裂，坍塌处被水充满，混凝土凝固慢，且土体被泡软，造成隧道外土体压力增大，突破已形成的坍塌通道，造成地面第二次坍塌。左侧地连墙因左侧坍塌产生临空面，在地连墙右侧土体压力的作用下，地连墙倒塌，导致隧道上方的地面土体坍塌。
经专家论证，事故发生前莞惠城轨GZH-7标的降雨雨量不是发生事故的直接原因。由于坍塌隧道位于全风化混合片麻岩层，该地层具有遇水软化、崩解的特性，在地下连续墙深度未达到设计深度的前提下，事故发生前的降雨会引起地下水位上升，导致水土压力增加，加大了对工程的不利影响。
（二）事故间接原因
1、施工单位中铁三局集团有限公司未按照工程设计图纸和施工技术标准施工，未对劳务分包公司的安全生产工作统一协调、管理，存在以包代管的现象。中铁三局集团有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定开展工作，具体存在问题如下：一是未按照工程设计图纸和施工技术标准施工，地下连续墙施工质量未达到设计图纸要求，未通知设计、勘察单位对地下连续墙进行清槽验收。地下连续墙深度、墙身完整性和墙身混凝土强度等级均未达到设计图纸要求。根据设计图纸要求，作为止水帷幕的地下连续墙（厚度600毫米）应进入W2（弱风化）岩层1米或隧道底板以下6米。根据抽芯结果、“地连墙施工技术交底书”、“地下连续墙成槽施工记录”、及“地下连续墙灌注水下混凝土记录”显示，大部分槽段的连续墙墙底仍在W3（强风化）和W4（全风化）分界处，均未达到设计图纸要求；该地下连续墙墙身钻芯检测报告表明，4段地下连续墙也均未满足设计要求。二是未对劳务分包公司的安全生产工作统一协调、管理，存在以包代管的现象，当施工现场暂时停止施工时，未做好现场防护。2015年8月12日第一次坍塌事故发生后，项目部尽管签发了8#竖井停止施工的通知，但并未强行封闭8#竖井，也未安排人员看守8#竖井，而是交给劳务分包单位代为看管。三是对安全风险管理不重视。自2013年以来，在莞惠城际GZH-7标8号井右线小里程GDK43+884、8号井右线大里程GDK44+255、9号井右线小里程GDK45+055、8号井左线大里程GDZK44+265先后共发生了四次涌水坍塌事故情况下，8#竖井左线大里程GDZK44+275仍因为质量原因发生了“8﹒13”坍塌事故。
2、监理单位重庆联盛建设项目管理有限公司未按要求履行监理安全责任，监理单位安全监理不到位，对现场存在的安全隐患排查整改不到位。重庆联盛建设项目管理有限公司作为监理单位负责对施工现场进行安全监理，应及时发现安全隐患并督促落实整改。重庆联盛建设项目管理有限公司在该项目具体存在问题如下：一是在明知施工单位的地下连续墙深度、墙身完整性和墙身混凝土强度等级均未达到设计图纸要求的情况下，未针对此情况签发隐患整改通知和停工令，也未向主管部门报告，并默认了施工单位的行为。二是知道施工单位未通知设计、勘察单位对地下连续墙进行清槽验收，但未进一步督促施工单位落实整改。同时，也未按照有关规定将相关情况向主管部门报告。
3、建设单位广东珠三角城际轨道交通有限公司未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现并消除施工单位未按设计要求施工的重大事故隐患。
4、劳务分包公司甘肃海世雄建筑劳务分包有限公司安全管理严重缺位。2015年8月12日第一次坍塌事故发生后，该劳务分包单位负责人王有雄就收到了项目部8#竖井停止施工的通知和负责看守8#竖井出入口工作要求，但没有及时安排人员封闭和看守8#竖井出入口，也未将8#竖井停止施工的通知及时告知本单位三名辅助设备维修工人（祝旭、吕满义、陈毅贤）。正是由于该劳务分包单位负责人的疏忽，导致该三名辅助设备维修工人于2015年8月13日上午九点多进入8#竖井进行日常的机械维修保养工作，当第二次坍塌事故发生时，正在左线隧道内进行设备维修的辅助设备维修工人（吕满义，距坍塌体约90米）因隧道内瞬间发生泥水突涌被困致死。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定：东莞市常平镇莞惠城轨“8·13”坍塌事故是一起由于安全生产责任制不落实，安全管理、安全措施不到位而引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等有关规定，建议对东莞市常平镇莞惠城轨“8·13”坍塌事故有关责任人及责任单位做出如下处理：
（一）对相关责任单位的责任认定及处理建议
1、施工单位中铁三局集团有限公司未按照工程设计图纸和施工技术标准施工，未对劳务分包公司的安全生产工作统一协调、管理，存在以包代管的现象，导致该起事故的发生，中铁三局集团有限公司对该起事故负有责任。鉴于该标段两年内发生了多起坍塌事故，造成了巨大的社会影响和经济损失，根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门从严对其进行行政处罚。
2、劳务分包公司甘肃海世雄建筑劳务分包有限公司安全管理严重缺位，未将8#竖井停止施工的通知及时告知本单位三名辅助设备维修工人，导致该起事故的发生，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
3、监理单位重庆联盛建设项目管理有限公司未按要求履行监理安全责任，监理单位安全监理不到位，对现场存在的安全隐患排查整改不到位，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
4、建设单位广东珠三角城际轨道交通有限公司未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现并消除施工单位未按设计要求施工的重大事故隐患，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
（二）对相关责任人的责任认定及处理建议
1、王有雄，男，汉族，1970年6月20日出生，甘肃海世雄建筑劳务分包有限公司法人代表。王有雄在收到中铁三局集团有限公司莞惠城际GZH-7标项目经理部8#竖井停止施工的通知和负责看守8#竖井出入口工作要求后，没有及时安排人员封闭和看守8#竖井出入口，也未将8#竖井停止施工的通知及时告知本单位三名辅助设备维修工人，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国刑法》、《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的相关规定，王有雄涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
2、邵文，男，1967年6月10日出生，中共党员，中铁三局集团有限公司莞惠城际GZH-7标项目经理部项目经理。邵文在组织施工过程中，未按照工程设计图纸的施工技术标准施工，安全管理不力；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定, 建议给予留党察看二年的处分。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
3、万富行，男,汉族,1979年6月3日出生, 中共党员，中铁三局集团有限公司莞惠城际GZH-7标项目经理部项目副经理。万富行未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定, 建议给予党内严重警告处分。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
4、刘昌相，男，汉族，1984年6月18日出生，中铁三局集团有限公司莞惠城际GZH-7标项目经理部安质部长、安全员。刘昌相未采取有效措施督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任。建议对其撤职，并根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
5、赖顺江，男，汉族，1982年12月24日出生，中铁三局集团有限公司莞惠城际GZH-7标项目经理部安全总监。赖顺江未采取有效措施督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任。建议对其撤职，并根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
6、赵志广，男，汉族，1973年2月4日出生，长沙中大联合体莞惠城际监理站重庆联盛监理分站分站长。赵志广未按要求履行监理安全责任，安全监理不到位，默认施工单位在地下连续墙深度、墙身完整性和墙身混凝土强度等级均未达到设计图纸要求的情况下进行施工，督促现场存在的安全隐患排查整改不到位，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由发证部门（中国铁道工程建设协会建设监理专业委员会）吊销其执业资格。
7、阮邦贤，男，汉族，1955年6月14日出生，长沙中大联合体莞惠城际监理站重庆联盛监理分站专职安全专监。阮邦贤未按要求履行监理安全责任，安全监理不到位，默认施工单位在地下连续墙深度、墙身完整性和墙身混凝土强度等级均未达到设计图纸要求的情况下进行施工，督促现场存在的安全隐患排查整改不到位，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由发证部门（广东省建设监理协会）吊销其执业资格。
8、胡湘华，男，汉族，1960年9月22日出生，长沙中大联合体莞惠城际监理站重庆联盛监理分站莞惠城际GZH-7标8号竖井现场专监。胡湘华未按要求履行监理安全责任，安全监理不到位，默认施工单位在地下连续墙深度、墙身完整性和墙身混凝土强度等级均未达到设计图纸要求的情况下进行施工，督促现场存在的安全隐患排查整改不到位，导致事故的发生，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由发证部门（中国铁道工程建设协会建设监理专业委员会）吊销其执业资格。
如检察机关在后续调查中发现上述或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
五、整改措施及建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任
工程建设各责任单位应严格落实企业安全生产主体责任，实施全过程安全监管。严格落实企业主要负责人作为安全生产第一责任人的责任，严格执行企业、项目负责人现场带班制度。加强企业安全保障能力建设，加大安全生产投入，加强对项目质量安全管理以及自查自纠工作开展。健全企业安全监管体系，要按照“横向到边、纵向到底”和“一岗双责”的要求，健全覆盖企业的安全生产责任体系和管理体系。改善安全生产条件，提高管理水平，努力实现岗位达标、专业达标和企业达标。建设单位须认真吸取自2013年至今5起坍塌事故的教训，及时组织工程建设各责任单位对珠三角城际轨道交通网东莞至惠州城际轨道交通项目东莞段进行全线评估，采取有效措施，坚决遏制同类事故发生。
（二）加强工程质量的管理
工程建设各责任单位要进一步加强对工程质量的管理，特别是要严格按照勘察、设计文件要求进行施工。要严格过程控制，严格按照技术标准、设计文件、操作规程进行施工作业，杜绝和减少现场的“三违”行为。专项方案技术交底工作要引起工程建设各责任单位高度重视，要针对专项方案中具体特点和特殊要求，有针对性的开展技术交底，确保工程质量。
（三）加大施工现场安全生产检查力度
建设单位应监督和督促施工单位做好施工工程的安全生产管理工作，加大对施工现场的安全生产检查力度。监理单位应加强施工现场的安全生产监督力度，对于发现的事故隐患和施工单位不按设计方案施工的行为应及时通知施工单位进行整改，对于重大事故隐患，应立即制止其继续施工，并上报主管部门，防止事故的发生。
（四）加强安全生产教育培训工作
工程建设各责任单位要进一步增强企业安全发展的责任意识，对企业员工定期开展安全生产培训教育，及时宣传国家、省关于安全生产相关法律法规以及安全操作规程等有关规定，增强员工的安全意识，提高员工事故隐患防范能力。施工单位、监理单位也要建立安全生产培训教育机制，强化员工的安全意识、责任意识，实现“要我安全”向“我要安全”的转变，从“事后处理”向“事前预防”的转变。常平镇政府及相关部门要加强安全生产培训教育，对本地区各类生产经营单位及各级党委、政府领导班子及各有关部门工作人员开展全面的安全生产能力培训，以此次事故为案例，做好警示教育工作，切实提高人员安全监管的责任意识;要通过新闻、出版、广播、电视、网络等各式渠道，普及安全生产法律、法规和安全生产知识，开展群众性安全生产知识培训宣传，不断提高全民安全素质，从源头和根本上减少各类事故的发生。
（五）强化部门安全监管责任
东莞市城际轨道建设属于省、部合作项目，为进一步加强我市城际轨道建设监管工作，各级党委和政府要增强责任意识，落实安全生产负责制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，而且要党政同责、一岗双责、齐抓共管。常平镇政府及相关部门应督促施工单位建立自我约束、持续改进的企业安全生产长效机制，并对其执行情况进行监督检查；广州铁路（集团）公司工程质量安全监督站作为行业监管部门，应加强我市城际轨道建设施工安全的监管力度，防止类似事故发生。
（六）建议
近两年，我市城际轨道交通在建工程已经连续发生多起坍塌、火灾、亡人事故，造成了较大的社会影响，鉴于该项目是省、部重点项目，建议：1、省人民政府进一步理顺、明确并强化城际轨道建设各方、各部门的安全监管责任，以便各方、各部门根据职责加强安全监管，督促工程建设各责任单位严格落实企业安全生产主体责任。2、希望省政府明确该项目行业监管部门并加强行业监管。