一、事故简介
    2002年7月31日15时45分，在青海省格尔木市某给水管网改造工程管沟土方施工时，由于违章指挥，发生沟壁土方坍塌，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接经济损失40余万元。
    二、事故发生经过
    青海省格尔木市某给水管网改造工程，系市政建设工程。由该市自来水公司负责实施建设，青海某建筑公司得到该工程建设信息后，于2002年5月29日以“青众信建安字[2002]116号便函”形式，委托非本单位员工贺××以该单位项目部经理身份前往市自来水公司联系承揽该项工程。该项工程于2002年6月7日开标，青海某建筑公司未能中标。但是由于中标单位缺少垫资资金，市自来水公司与中标单位协商后，未报市招标办同意，擅自将该工程部分工程改由青海某建筑公司承包建设，并通知贺××将此决定转告该公司。
    2002年6月15日，市自来水公司与青海某建筑公司签订了该城市给水管网改造建设工程施工合同，2002年7月2日青海某建筑公司生产管理部将该工程转包给无任何施工资质的非本公司人员贺××，双方签订了“青海某建筑公司内部项目工程承包合同书”。
    贺××在组织施工中发现，已开挖的管沟中心线位置略向北偏置，不符合施工要求，需重新修整。2002年7月31日，工程承包人(无资质包工头)临时雇佣来格尔木市的流散人员8人承包该部分管沟清理修整工程。31日早8时，8人开始清理管沟并按照工程承包人的要求，将深已达1.9m的管沟南侧底部向内掏挖0.6m，并在1.9m的基础上深挖0.3m。约15时45分管沟清理修整基本完成，承担清理修整工程的8人中，5人在管沟内休息，由于管沟南侧壁底部已被掏空，加之施工段为三类土质(土质疏松)，管沟南侧顶端堆积土较厚，造成管沟南侧24m长的侧壁坍塌，使坐在管沟内休息的5人被突然坍塌的土方埋在管沟内，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。
    三、事故原因分析
    1．技术方面
    管沟直壁开挖，无任何护壁支撑加固措施；管沟底南侧土质疏松，沟壁土方已接近不稳定状态，人为还将其底脚部几十米掏空0.6m，并将土方堆在管沟顶边缘，使其不稳定状态加剧。管沟清理完成后人员未立即撤离，仍坐在管沟底危险区域休息，被塌方土体掩埋。是此次事故的技术原因。
    2．管理方面
    施工承包、指挥人员无施工安全管理基本知识，违章指挥，施工作业人员不懂施工安全与自我保护常识，冒险作业。工程承包人不懂施工安全基本知识，未制定安全技术措施，对管沟直壁开挖及沟底土质松疏未有任何支撑、加固措施。指挥工人挖空管沟壁底脚，不制止工人在沟顶边缘堆土，冒险蛮干。该工程的监理单位未认真履行职责，未能及时发现和消除安全隐患，及时制止施工中的违章指挥与冒险作业，是此次事故的管理原因。
    四、事故结论与教训
    这是一起工程管理中典型的承建单位非法转包，以包代管，施工现场违章指挥，冒险蛮干，监理工作严重不到位的三级重大责任事故。责任主体为施工单位、监理单位、建设单位，主要责任人为该工程承包人。
    五、事故的预防对策
    施工承建单位，对本公司以任何形式承建的工程项目都必须委派具备相应施工管理资质的项目管理人员，建立健全安全与质量保证体系，严格劳动用工管理与上岗培训制度，并认真落实到施工中的每一道工序，每一个环节。强化事故预控，杜绝违章指挥与冒险作业。
    监理单位应切实履行旁站监理责任，重视事故危险的预测与监督控制，及时纠正和制止施工中的冒险指挥与冒险作业。
    建设单位工程发包要依法进行，必须将工程切实发包给具备相应施工资质与能力的施工单位及其项目管理部，并进行有效监管。
    六、专家点评
    管沟土方开挖是一种传统、简单的施212212艺，且该案例的开挖深度仅有1.9m，若是施工遵循了最基本(常识性)施工安全规定：开挖中在沟壁两侧设水平挡土板，用撑杆顶紧；不要掏空沟壁底脚，不在沟壁顶边较厚堆土，管沟修理完成后人员立即撤离，不在危险区域内休息，事故是可以避免的。
    造成此次事故，关键是施工单位和建设单位选择了一个不懂工程施工与安全管理的工程承包人，违章指挥与冒险蛮干，且工程安全监理不到位。另外，在市场经济下，建筑市场中存在的严重的不规范行为，在经济利益的驱使下，非法转包，同时又缺少有效的法律监督机制。