一、事故概况

　　新建铁路隧道口，位于国道上方陡崖上，在施工中，洞口边坡突然垮塌，现场垮塌石块总计约3000m3，最大的一块是900m3，造成现场施工人员3人死亡、1人受伤，在国道行驶中的大客车被掩埋，车内32人中遇难。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生隐蔽节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。

　　2、间接原因

　　（1）勘察设计单位方面的原因

　　一是地质勘察与现场实际不符，勘察人员对高阳寨隧道进口段边坡岩体的隐蔽节理认识不足，对桥隧相连、与国道相交的高边坡洞口施工风险重视不够，未采取切实有效的措施探明不稳定岩体所处的位置和具体构造，相反却做出了岩体“岩层产状倾向山体，对棱体稳定有利”的说明。综合评价时，做出洞口边坡稳定的地质勘察结论。

　　二是地质勘察工作深度不够。在分析判断进口处围岩组合特征和岩体完整程序时，基于国道运行近30年，该处陡崖未曾出现塌方、掉块，边坡基本稳定的现象，仅采取常规的地质调绘、量测及测试手段，对裂隙勘探未进行挖探等工程措施，勘察设计也未达到规定的深度。在对控制岩体稳定的隐蔽节理未做进一步探明的前提下，作出了隧道进口工点边坡现状是稳定的判断，将隧道施工地质定为B级，没有把全线唯一一处桥隧相连、与国道相交的高边坡工点列入A级重要风险予以防范。

　　三是勘察设计方案中的部分措施指导性不够。由于未探明不稳定岩体，所以在施工设计图中没有提出对隧道进口部位及其下部采取有效的工程措施，进口下部没有设计锚索，而采取锚杆支护，对坍塌的巨石和边坡的稳定性没有起到加固和防护作用。在边坡设计中也没有充分考虑隧道施工爆破对边坡岩体稳定性的影响。

　　（2）施工方面的原因

　　一是隧道进口超前地质探测工作不到位。施工单位没有严格按照要求对洞口岩体边坡展开进一步的勘察工作，且在实际工作中只采用冲击钻超前探测，没有采取水平钻探取岩芯做进一步探测分析。因此，未能发现掌子面前方的异常地质情况和隐患点，未采取有力措施予以防范和消除。

　　二是施工地质工作存在缺陷。在施工过程中，发现掌子面上方有层间夹黄泥情况，但未引起重视。对掌子面地质编录与观察记录深度不够，只作掌子面的素描图，未作洞壁展示图，不能描述横切导洞的不良地质结构面及其变形情况，不符合相关要求，使得研究分析和正确判断地质变化等缺少依据。此外，地质素描仅靠刚毕业的大学生，缺乏施工地质工作经验，不能保证超前地质预报数据的准确性和真实性。

　　三是洞口段未严格按照批准的设计方案组织爆破施工。设计的小导坑断面为4.0×4.0m（宽×高），而实际开挖断面达到4.4×4.5m。掌子面爆破装药的50个炮眼，按施工设计方案，应为五段延时起爆，但在实施中只分二段起爆，违反了“小导坑出洞施工方案”的爆破参数设计规定，使得小导坑开挖同段最大起爆药量由设计的5.1kq增加到6.4kq，导致爆破震动的负面效应增大，加剧了崩塌体与母岩的分离。同时，对导洞开挖及洞口边坡监控量测也不认真、不到位。

　　四是对高边坡防护工程技术措施不到位。没有严格按照施工设计图纸的有关要求和工程措施组织施工。边坡防护工程设计锚杆直径为25mm，实际施工采用22mm；设计喷混凝土厚度设计为10cm，实际喷混凝土厚度最薄处只有3cm，达不到边坡设计防护要求。同时高边坡防护加固方案不够合理，防护措施不完善；在进入高边坡洞口段施工前没有进行四方会勘；在隧道出洞前没有对高边坡的岩腔进行嵌补；没有完成拱顶以上两排锚索的张拉；高边坡施工防护和隧道洞口施工监控方案不落实，洞口边坡的变形情况观察不仔细（无专人负责连续观察）；施工日志记录不规范、不真实。

　　五是火工品管理混乱。爆破设计人员没有相应的资质，火工品的领取和退库不符合《民用爆炸物品安全管理条例》的有关规定。

　　（3）监理单位方面的原因

　　一是部分监理人员不具备隧道监理资质。监理单位将不具备隧道监理资质人员安排到隧道及高边坡监理岗位上，有的监理人员对桥隧和高边坡施工的技术要求和施工规范中的相关规定不熟悉，甚至看不懂设计图纸；隧道进口工区所聘用的监理分站长只有监理员的资质，与监理合同书中要求监理分站长应具备监理工程师资格规定不相符，尤其是其应聘时提交的是伪造的监理员证书复印件（后来通过了监理员考试）。同时监理单位仅安排2名监理员承担隧道工区监理工作，不符合《铁路建设工程监理规范》的要求，且在施工关键时期，该工区近4个多月只有1人在现场监理，监理分站和总监都未安排监理人员进行替补，现场监理力量严重不足。

　　二是对关键工序未做到旁站监理。现场监理人员未按照相关规定对小导坑施工情况进行认真监理和旁站。由于现场监理人员对爆破作业等关键工序缺乏旁站监理，未能有效控制高阳寨隧道小导洞开挖爆破作业的违规行为，安全和质量监控不力。特别是在事发的前的施工中，现场监理人员未对施工方地质编录工作质量、地质围岩监控量测和最后一次爆破进行监理。

　　三是监理员违规行使职权。监理员代替监理工程师签名和签发指令，严重违反《建设工程监理规范》的有关规定。

　　四是监理基础工作薄弱，履行职责不力。监理日志记录不全面、不规范；监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录；没有督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案组织施工；监理站总监、分管副总监在对隧道监理工作的巡检中也未按照相关文件要求督促基层监理人员对存在的问题予以整改。